שעור פתולוגיה עינית, ד"ר שריידר 1
כשיגיע פציינט עם בעיה מסוימת, נתייחס ל:
SOAP
Subjective- התלונה הסובייקטיבית
Objective- בדיקה אובייקטיבית שלנו
Assessment- הערכה של מה שיש לו
Plan- איך נטפל בבעיה
Ptosis- צנחת עפעף. יכול להיות חלקי, מלא, או בין לבין. יכול להיות חד עיני או דו עיני. מלידה או נרכש.
ישנן 3 קבוצות של ptosis:
1) הקבוצה המכנית- העפעף צונח או לא עולה כמו שצריך מסיבות מכנית.
לדוג': דלקת, בלפריטיס, שלזיון. בכל המצבים הללו העפעף נפוח, לכן הוא נמוך יותר מהעפעף השני. זה קורה לא מעט בהרכבת ע"מ בעיקר קשיחות, כנראה בגלל השפשפוף התמידי של העפעף בעדשה, העפעף עובר תהליך דלקתי קל, וניתן לראות שעפעף אחד צונח.
המצב שנוצר כתוצאה מע"מ לאו דווקא מפריע לנבדק בתחושה, בד"כ מדובר רק בהפרעה אסטטית. במקרים אלו ראוי להתאים את העדשה שוב, אולי לשלוח אותה לליטוש, או להתאים אותה שוב כך שזה לא יקרה.
בנוסף לשלושת המצבים הללו ישנו מצב של 184) blepharochalasis- העפעף נפוח פנימית וצונח, אבל הדלקת לא כל כך נראית (אבל בד"כ זה נגרם מדלקת). זו מחלה שמתרחשת בעיקר בגיל צעיר, בניגוד ל183) dermatochalasis- שזו צניחה של עור מעל העפעף שרואים אצל מבוגרים.
סיבה נוספת לפטוסיס מכני היא אחרי ניתוח- במצב זה אין יותר מדי אופציות לטיפול.
2) מיופטיק- מיו- שריר פטיק- מחלה
מחלה של השרירים
הסוג הזה קיים לפעמים מלידה, שקצוות הלביטור לא מגיעות עד עומקו של העפעף, ואז העפעף לא יכול לעלות במידה מספקת. במקרים אלו לא נראה את הקיפול שרואים בד"כ בעפעף, העפעף יראה חלק יותר וצונח מעט.
קיפול זה נקרא קונגניטל ליד פול- כיפוף עפעפף מולד
תופעה זו הינה גם נחלתם של האוכלוסיה האסייתית (גם קשה יותר להפוך להם את העפעף).
הפטוסיס המכני קיים גם שהנבדק מסתכל כלפי מטה- העפעף מושפע מהנפיחות, לעומת זאת הפטוסיס המולד הוא מופחת כשמסתכלים למטה, הלבייטור לא צריך להרים את העפעף ואז הפטוסיס מורגש פחות.
פטוסיס בשתי העפעפיים מורגש פחות- בין השאר מכיוון שלכל אדם יש מפתח עפעפיים שונה.
186- myasthenis gravisמיסטיניה גרביס- מצב של פטוסיס כתוצאה ממחלת שרירים.
גורם לפעמים לראיה כפולה. זו מחלה של השרירים המשורטטים בכל הגוף: שרירי העיניים, ידיים ורגליים, שרירי הנשימה. שורש המחלה הוא במפגש בין השריר לעצב- בסוף המסלול של העצב יש שחרור של אצטיל כולין מהסינפסה, מתחבר לרצפטור ומפעיל את השריר- הבעיה שיש ליקוי ברצפטורים, האצטיל כולין לא מוצא בקלות את הרצפטור המתאים מכיוון שהרצפטורים משובשים, אם יש הרבה אצטיל כולין, סיכוי גבוהה יותר שהפעולה תתרחש, והתוצאה היא חולשה של השרירים, בעיקר אחרי מאמץ או לקראת סוף היום (בתחילת היום יש מאגרים של אצטיל כולין כי זה אחרי מצב של מנוחה והשרירים פועלים יחסית טוב, לקראת סוף היום יש פחות אצטיל כולין כי הוא נוצל יותר לכן יש קושי בהליכה וגם קושי בתנועות העיניים.
זה יכול לפגוע בשרירים שונים, וזה לאוו דווקא יהיה באותו שריר באותה מידה כל הזמן- כך שכפילות הראיה שנוצרת לא תמיד עקבית ולא תמיד באותה מידה- כך שלא פשוט להתאים להם פריזמות.
לאנשים הללו גם יהיה פטוסיס- כשאנחנו מתעייפים הדבר הראשון שנסגר זה העפעפיים.
יכול להיות פטוסיס בעין אחת או בשתיהן, או בשתיהן במידה שונה.
עפעפף נפול תורם במידה רבה לאבחנה של מיסטיניה גרביס
גרביס חמור
מיסטיניה- בעיה בהפעלת השרירים
אוקולר מיסטיניה- לא שכיח לא פוגע בכל הגוף, אלא פוגע רק בשרירי העיניים
שזה קורה הגוף בריא אבל יש פטוסיס וקשיים בתנועות העיניים שיכולים לבוא לידי ביטוי בדיפלופיה כזו או אחרת.
דוג': נבדק בין 40-60 שרואה פתאום כפול, נשאל שאלות הקשורות לבריאות כללית: מרגיש טוב, היית אצל רופא בזמן האחרון וכו'.
לפני 30 שנה היו מתים מהמחלה הזו יחסית בגיל צעיר בגלל דלקות ריאות, כיום המחלה הזו לא נחשבת לקטלנית.
3) פגיעות בעצב
ישנן שתי מערכות עצביות (סה"כ 3 מנגנונים), שאחראיות על המצמוץ
הלבייטור
עצב 3- יש לו מסלול משותף עם סיבים פרה סימפטטים, כך שאם אחד מהם נפגע, אנחנו עלולים לראות קשיים בתנועות העיניים, פטוסיס (חלקי או מלא, אבל ממשי) ואישון מורחב- קורה בד"כ בצד רחב כך שניתן לראות את ההבדל בין הצדדים.
שלוחה של הסופריור רקטוס
המערכת הסימפטטית- אחראית על שריר מיולר- תורמת מעט לפיתחת העין, להרמת העפעף. לכן כשהוא פגוע הצניחה תהיה קלה, לא יכולה להיות צניחה כבדה כי הלבייטור עובד.
תורמת מעט לכן שיש פגיעה הליקוי קל
הצניחה כאן היא דיאגנוסטית
המערכת השלישית הוא הארביקולריס שמופעל ע"י עצב 7- כשעוצמים את העיניים בחוזקה האורסיקולריס מתפקד. במצמוץ הוא מופעל במידה מועטה, גם העפעף התחתון נע מעט כדי לעזור לדמעות להגיע מהצד הטמפורלי לצד הניקוז.
לעצב 7 יש לו שלוחות שונות כולל פרה סימפטטית כולל לבלוטה הלקרימלית
עצב 7 יגרום לא רק לפטוסיס, אלא בעיקר לנפילה של העפעף התחתון, ביחד עם יתר שרירי הפנים= פסיאליס=שיתוק עצב 7.
אם עצב 3 פגוע ולכן גם העפעף צונח, סביר להניח שגם הסופריור רקטוס פגוע- הם הרי מתחילים כגוף אחד. במצב זה יש קושי בהרמת העין
אחרי גלגל העין (10 מ"מ אחרי) אם נפגע עצב 3 נראה גם מעורבות של האישון- נקרא ויט פיופלרי אינוולבמנט- מעורבות עפעף שגורמת להרחבת האישון
אחרי 10 מ"מ יושב הגנגליון הציליארי, שם כבר יש את ההפרדה בין הקטע שהולך לשרירים של עצב 3, לבין הקטע הפרה סימפטטי שהולך לאישון
אם האישון לא מעורב, הפגיעה אחרי
זה נותן אינדיקציה למיקום הפגיעה
אם האישון נפגע גם האקומודציה נפגעת- זה אותו גנגנליון
שיתוק של עצב 3 מתרחש בעיקר אצל חולים מבוגרים,] בעיקר אצל חולי סכרת וכו'.
מצב של שיתוק של המערכת הסימפטטית
המערכת הסימפטטית אחראית על מס' גורמים בפנים- שריר מיולר שמרים מעט את העפעף
2 מרחיב את האישון- דייליטינג מסל- הוא משני יחסית לספרי נקטר- שרוצים להרחיב אישונים בבדיקה לא מגרים את שריר הדייליטר, אלא משתקים את הספינקטר- מה שמספיק להרחבת אישונים
אם המערכת הסימפטטית פגועה- ישנה צניחה קלה, ואישון צר- או צר יותר מהצד השני.
אדם מבוגר בן 70 עם אישונים קטנים ממילא- נדע רק בהשוואה של שתי העיניים
בנוסף הוא אחראי על בלוטות הזיעה- שאנחנו מתרגשים האישונים מתרחבים, אקומודציה קשה ואנחנו מזיעים.
לכן אם המערכת משותקת יש 3 גורמים=סינדרום
צניחת עפעף
פנים יבשות
אישון צר
187 תסמונת הורנר
במצב כזה הכי חשוב לבדוק רנטגן ריאות
המערכת הסימפטטית מתחילה בעמוד השדרה- בחוליות העליונות של הצוואר c1-c3 משם יוצאים חוטים מחוט השדרה, ממש מחוץ לחוליות אבל לא מחוצה לעמוד השדרה, ומחוץ לעמוד השדרה יש סינפסות
הנוירוטרנסמיטר שם הוא אצטיל כולין. נוראפינפרין הוא הנוירוטרנסמיטר של המערכת הסימפטטית באיבר עצמו שמקשר בין העצב לאיבר במערכת הסימפטטית
לכן שרוצים להרחיב אישון דרך הדייליטר, נותנים משהו דמוי נוראפינפרין.
אבל בסינפסה הראשונה של המערכת הסימפטטית שמתרחשת כמעט מיד לאחר שהנוירונים יוצאים זה אצטיל כולין.
בסימפטטי יש סינפסה מיד ואז יש אקסון ארוך מאוד שמגיע עד לאיבר ומפעיל אותו
הסינפסה הראשון הטרנסמיטור הוא אצטיל כולין והאחרון נוראפינפרין.
אצטיל כולין הוא הנוירוטרנסמיטר הראשון בכל המערכות כולל סימפטטי
במערכת הפרה סימפטטית יש שתי סינפסות אבל הראשונה הוא ליד האיבר במופעל, האקסון. מהגרעין (לדוגמה אדינג'ר וספול) האקסון הראשון הוא ארוך, מגיע ליד האיבד, פוגד בגנגליון עושה סינפסה עם אצטיל כולין, מהסינפסה מתיל פוסט סינפס נוירון, ומגיע לאיבר עצמו שם מפעיל את האיבר עם נוירוטרנסמיטר שנקרא אצטיל כולין
בפרה סימפטטי שני סינפסה שניהם אצטיל כולין.
האיברים הפרה סימפטטים בעין, לכולם צריך להיות לידם גנגליון ששם מתבצעת הסינפסה
שמפעילים אישון ואקומודציה יש גנלגנין שנקרא הגנגליו הסיליארי שיושב בתוך הארובה כ 10 מ"מ אחרי גלגל העין.
יש גרעין וסינפסה ליד האיבר
בבלוטת הדמעות (פרה סימפטטי) יש את הספינופלטיין גנגליון שיושב גם הוא מעט הארובה, וזה אחרי על הפעלת הבלוטה הלקרימלית (פרה סימפטטי) וכמו כן אברים פרה סימפטטים אחרים שיש להם גנגליונים ליד האיבר.
החוליה שאחראית על המערכת הסימפטטית יושבת קצת מעל חוליות החזה, עולה על הריאה בדרכה לתוך הראש.
אחד הדברים שיכולים להפסיק את המסלול של האקסון הסימפטטי הוא גידול בריאה, בעיקר בקצה הראיה
האיפקס- קודקוד הראיה
וזה עלול לקרות בעיקר אצל מעשנים- או מעשנים שניגמלו
לפי התסמונת מגלים איפה זה מתרחש
אם זה רק פטוסיס ואישון קטן והפנים עדיין בסדר- יודעים שזה קרוב יותר לעין, וסביר יותר להניח שזה לא סרטן הריאות
יש הורנר סינדרום חלקי שזה רק האישון וצניחת העפעף
כיוון שמדובר בשרירים יחסית קטנים ההבדל באישון לא גדול (הבדל של עד 2 מ"מ ובד"כ לא יותר מזה).
אם שמים נויראפינפרין בעין, האישון יגדל- עוקפים את הבעיה
אם יש עצבוב לקוי חסר שחרור של נויראפינפרין, וכאן אנחנו לוקחים נויאפינפרין, שמים אותו ישירות על השריר ומפעילים אותו
אם האישון מצומצם ושמים טיפות הרחבה שמפעילות את הדייליטינג מאסלס כמו נויראפינפרין הוא יתרחב באופן נורמלי ולא ישאר קטן יותר מהעין השניה
העצבוב הסימפטטי גורם לשחרור של נוראפינפטין- אם הוא פגוע יש הורנר סינדרום, אין שחרור של נויראפינפרין- ועם הטיפות אנחנו עוקפים את זה.
יש עוד סוג של הורנר סינדרום- הורנר מולד.
מסיבה לא ידועה, העצב לא הגיע לעפעף העליון ואולי לא הגיע גם לקשתית.
המצב הזה נקרא heterochromia irides- צבע שונה בקשתית.
כדי שרקמה או איבר יפעלו בצורה תקינה, ויתרפא במידה והוא ניזוק, הוא צריך לתקשר עם איברים ורקמות אחרות על מנת "שיודיע" על הבעיה, יש צורך בתקשורת= מערכת עצבית
אם אין עצבוב האיבר לא יכול לדווח על הבעיה.
אם העצבוב לא הגיע לעין כמו שצריך, במשך ההתפתחות של העין הזו, האיבר לא מקבל אינפורמציה נכונה, לא יכול להתפתח כמו שצריך, וגם הבאת הפיגמנט במידה הנכונה לקשתית ניזוקה- לכן הקשתית הזו בהירה יותר
הצבע של העין הפגועה יותר בהיר- עם פחות פיגמנטציה
הורנר סינדרום מלידה- יש להם עפעף צונח מלידה, אישון קטן מלידה וגם צבע קשתית פחות מפותח מהעין השניה.