אם הפציינט היפרופ לעומת התיקון, או נורמלי עם התיקון הנכון, אנחנו מצפים ברטינוסקופית בל לתנועת עם
לרוב האנשים יש lag of acc- עובדים פחות ומקבלים אותו דבר- אנחנו לא יודעים כמה בדיוק, כי לא יודעים כמה הפציינט נמצא כרגע מאחורי הראש שלנו

מקרבים את הפעמון- הקנוורגנציה מתקרבת, הפער בין אק' לקנוורגנציה נשמר גם הוא- האק' גם היא מתקרבת.

האק' כרגע לפני הרטינו' אז יש תנועת נגד

רושמים את המרחק הזה שבו ראינו תנועת נגד
מתחילים להרחיק את הפעמון מהפציינט, עד שהתנועה חוזרת להיות עם, המרחק בס"מ בין הנגד לעם- זו הכמות של הלאג בס"מ, אם רוצים לתרגם זאת דיופטרים- ניתן לעשות זאת, אבל לא חייבים לעשות זאת
אם יודעים מה הנורמה, מעניין אותנו רק אם זה נורמלי או לא, ועד כמה זה לא נורמלי- מעט או הרבה
אם משתמשים ברטינו' בל כדי לקבוע את הלאג כמו בMEM אז רצוי לתרגם זאת דיופטרים, כי חושבים על הlag לרוב בדיופטרים ולא בס"מ
בדיקת range of clear vision בפרסביופ- הלאג שלהם נמדד בס"מ.

הנורמות
בד"כ הנתונים הנורמטיביים הם הפיכה לנגד במרחק שבין 35-42 ס"מ
חזרה לעם 37.5 עד 45 ס"מ
ה(הנורמות נקבעו לאינצ'ים ולא לס"מ)

רטינו' בל זו בדיקה בזמן אמת שמאפשרת לנו לבדוק אם מה שאנחנו מתכוונים לעשות יעבוד או לא.
בדקנו ואנחנו חושבים שהפציינט סובל מבעיות לקרוב, ואולי תוספת + לקרוב תעזור לו, בד"כ בבדיקה יש רעיון בNRA PRA או בגרדינט ACA או FCC שבודקת את יכולת הפציינט לשחרר אק' שמוסיפים לו + (בודק קבלת פלוס ולא יכולת שחרור אק')
אנחנו חושבים שירגיש יותר טוב עם תוספת של +1.25 לקרוב
בד"כ היינו מסבירים לפציינט שזה יכול לעזור לו, ושיחזור עוד חודש ונראה אם זה טוב לו…
אבל הפציינט כבר השקיע במסגרת ועדשות, נוצר מצב בעייתי…

ברטינו' בל, בודקים אם זה עובד או לא!
נראה אם התוצאות נראות נורמליות או לא, נוכל לבדוק בזמן אמת אם ההמלצות שנתנו טובות או לא. זה לא אומר זה יפתור כל בעיה, אלא רק אומר שההשפעה חיובית, המצב יהיה טוב יותר ולא גרוע יותר או אותו הדבר.

כמו יתר התוצאות הדינמיות זה מאפשר לנו לבדוק גם התוצאה לרחוק שוב, לא אמורות להיות תוצאות לא שוויוניות בין שתי העיניים, או אסטיגמציה שלא ראינו לרחוק, זה מאפשר לנו לראות אם מה שעשינו היה נכון עד לשלב הבדיקה הזה.

לא הרבה מחקרים בדקו את האמינות של בדיקה זו (אבל נראה שהיא עובדת טוב).

רטינוסקופית stress point
פותח ע"י Dr. Robert kraskin שעבד בשיתוף פעולה עם Darrel boyd
רוברט היה מומחה לVT
פיתח בדיקת נקודת מצוקה= מתח, סטרס פוינט

מבחינת ביצוע זה נראה ונשמע דומה לבדיקות אחרות, אבל זה שונה בצורה קיצונית, ברעיון ובמטרה.
זה לא מתיימר למדוד את הLAG, זו בדיקה של האדם כולו ולא רק של העיניים, ויש תגובות מלבד מה שמוצאים ברטינו', למרות שזה מתייחס בעיקר לרטינו'.

בודק מתי האדם נכנס למצוקה ויזואלית?
משתמשים בפעמון עם במקל של וולף (כמו בבל), ורוצים לדעת אם האדם מחליט במחרק מוסים להאבק ולהשאר בקשר ויזואלי עם מטרה, ומתי הוא מחליט לברוח fight or flight?
יש מספר ורסיות לגרסה המקורית..

זו הגרסה המקורית:
רק מסתכלים על צבע הרפלקס ולא על התנועה (אין צורך להזיז את הרטינוסקופ), הפציינט מסתכל על הפעמון או על כדור המתכת, כאשר גם המקל וגם הרטינו' נמצאים ב50 ס"מ, משאירים את הרטינו באותו מרחק של 50 ס"מ, ומקרבים את הפעמון, כאשר הפעמון נמצא במרחק הרמן= מהמרפק למצח (מדדנו את זה לפני סטרסט פוינט רטינו'), הרפלקס אמור להיות זוהר.
ממשיכים לקרב את הפעמון ולא את הרטינו' ככל שמקרבים את הפעמון מתחילים להיות שינוים בגוון הרפלקס (הפציינט מרכיב כרגע את התיקון הרגיל שלו- במהלך הבדיקה)
כאשר נכנסים לאזור בין מרחק הרמן לפציינט עצמו, הפציינט עדיין מנסה להתמודד, נמשיך לקרב את הפעמון עד שבאופן די פתאומי יש כיבוי של הרפלקס- נעשה מעומעם מאוד- זו הסטרס פוינט- האדם לא מתמודד עם הדרישה, העיניים מכוונות אבל המוח לא משתף פעולה.
המטרה של הבדיקה היא למצוא איפה הפציינט נכנס למצוקה, ושנקודה המצוקה שלו תהיה לפחות 10 ס"מ יותר קרוב ממרחק הרמן שלו (לפחות!) .
רוצים שיש לו את הטווח הזה לעבוד, ולהמשיך לעבוד מבלי לאבד את היכולת.
באותו נק' מצוקה כמעט אצל כל הפציינטים, עוד מס' תגובות מתרחשות בגוף:
שינויים באישון- קוטר האישון בד"כ מתרחב
שינויים בדופק- קצב הלב מאט
לחץ דם
זיעה

המערכת הפרה סימפטטית והסימפטטית שמפעילות את העיניים, פועלות גם על כל שאר הגוף.
שאדם נלחם- האישונים שלו מתרחבים- כי כלי הדם מתרחבים במטרה שיותר דם יזרום.

מה שמודדים זו מצוקה ויזואלית שמשתרעת על כל הגוף, זו לא תהיה אותה תגובה בכל פציינט, לא כל אחד מגלה או מבטא מצוקה באותה עוצמה.
רצוי לבצע את הבדיקה ברטינו' של עיגול ולא פס.

בדקו עם רטינו' פוטו אלקטרי, כדי לראות אם אכן ניתן לבדוק שינויים בגוון הרפלקס
והוכיחו שניתן לראות את השינויים בצבע, כפי שטענו האופטור
בדקו במצב TV ושל ציקלופיגיה, וגילו שהשינויים אכן קשורים לאקומודציה- זה קשור למערכת הפרה סימפטטית והסימפטטית והיחס בינהן.
זה מציין עובדה לא דיעה
יש כאלו שחושבים שזה רק מבטא שינויים אקומו'טיבית המבטאים מצוקה, זה לא פוסל את הדיעה של קרסקין (שחושב שזו גם הכרה ולא רק אק')

יש דעת מיעוט שמבוססת על בדיקות MRI הדמיה של תפקודי המוח, ששם גילו כאשר יש שינוי בתפקוד של תאי עצב- נוירונים, זה גורם לשינוי במידת ההחזר של האור מהאקסונים של אותם נוירונים.

לפי קרסקין לא מסתמכים על בדיקת אחרות, אלא מוסיפים בצורה בי לטרלית +0.25 עד שמוצאים אמפירית את התיקון שנותן באופן הטוב ביותר את מרחק הרמן
רוצים שנק' המצוקה תהיה לפחות 10 ס"מ לפני נק' הרמן, ואם זה יותר- זה יותר טוב
זה נותן לפציינט יותר טווח לעבוד מבלי להכנס למצוקה
יש פציינטים שנק' המצוקה שלהם נמצאים במרחק הרמן- במרחק שאמור להיות האידילאי הם נמצאים תמיד במצוקה- אין להם רגע נחת.

הם מדברים על הנפח של מרחב- ולא אק' ספזם אקסס או לאג ליד, אלא איך הפציינט מארגן את נפח המרחב הויזואלי.
זה דומה יותר לאיך שבני אדם רואים ומרגישים את העולם (בני אגדם לא רואים ומרגישים דיופטר או ג'אגר)

ריבוי הטכניקות הוא בגלל גישה ושאלה פילוסופית לגבי הממציא

Book ret
הומצא ע"י Gerry getman פותח באונ' ייל
הבדיקה הזו הומצאה למטרות שונות לחלוטין מאיך שמבינין אותה היום
גזל חקר התפתחו ויזואלית של תינוקות וילדים, והוא חיפש אצל רופאי עיניים מענה לאיך להבין מה התינוק רואה.
בשנות ה50 אמרו שאפשר אלתר בעיות, אבל לא להבין מה הוא רואה, לכן הוא פנה לאופטומטריסטים.
הוא התחיל על הרצפה לשחק עם תינוקות, חודשים שלמים לראות איך הם מגיבים והוא מצא שינויים ברפלקס ברטינו' גם בצבע וגם בתנועה, לפי העניין וכנראה ההבנה של התינוק מול גירויים שונים. כאן הוא מגלה שהרטינו' הוא כלי לאבחן ברמה שכלית או רמת ההבנה של הנבדק, לא מצוקה לא לאג או ליד, אלא מבין או לא, מתעניין או לא במה שמסתכל עליו.
מזה הוא פיתח אחרי כמה שנים (זה היה הכלי העיקרי שלו בתחילת הדרך) את שיטת בוק רטינוסקופי:
לוקים כרטיסים מדורגים לפי גיל רמת כתה רמת קראיה, או ספר או כרטיס שהרטינו' מעליו.
וכאשר הילד קורא מבצעים רטינו', בד"כ מתחילים ברמת לימוד של 2 כיותות מתחת לרמת הילד ואז עולים עד לרמה אחת מעל בסופו של דבר.
יש כאלו ספרים מדורגים וכרטיסים כאלו (אם הילד בכתה ג'
אחד היתרונות של שיטה זו_ מקבלים אינפורמציה בזמן אמת של קריאה ממשית, לוקים חומר שאיתו הילד מתנהג בחיי היום יום ורואים איך הוא מתנהג, בזמן אמת במרחב חופשי
ויוכלים לראות אותו עושה זאת למס' שורות ולא רק למס' אותיות.
התיקון שהילד מרכיב הוא מה שהוא רגיל עליו
והמרחק בדיקה הוא במרחק הרגיל של הילד- איפה שהוא רוצה להחזיק את הספר
רוצים לבדוק אותו איך שהוא מתפקד בדרך שבה הוא רגיל, לא רק מה שחושבים שטוב לו או שיהיה טוב לו, אלא מה מצבו הנוכחי- נראה מה קורה

בזמן הקראיה סורקים עם הרטינו' לאחר מכן, אחרי שקבענו את המצב הטבעי ניתן לחזור כמו בבל ובסטרסס עם המלצה של עדשות + שלפי בדיקה אחרת מצאנו להמליץ או לפי קרסקין להוסיף +
גטמן מצא 3 דרגות של תגובות
1) קריאה חופשיץ- הכל זורם וקל
2) רמת לימוד- מתמודדים אבל זה לא קל, עובדים על זה. לומדים בזמן אמת אבל עדיין מתמודדים
3) רמת תסכול- לא מצליחים. בד"כ קורה בילד נורמלי שנמצאים שנה או שנתיים מעל לרמה שלו. מתוסכל ולא מצליח להתמודד עם זה.

יש מס' סוגים של תגובה אלרגית, הידועים כתגובות היפר סנסטיביות= רגישות יתר.
יש 4 סוגים של תגובה אלרגית המתחלקים לפי דרגת החומרה, ולפי הזמן שלוקח עד שהם מתחיל:
1) כשהגורם מופיע, גם התגובה של רגישות היתר תופיע מיד.
2) השהייה dilating reaction- הגורם מופיע אבל התגובה לא ממהרת לבוא.
היא יכולה להגיע אחרי רבע שעה, שעתיים ואפילו יום, לדוג: טיפות שמשתקות אקומודציה.
לפעמים אצל ילדים ישנה תגובה אלרגית או של רגישות יתר לטיפות, מה שמתבטא בשני מישורים:
• התנהגות מוזרה של הילד- הבעיה הזו חולפת מעצמה (קורה גם בתרופות אחרות כמו אנטיהיסטמינים) שולחים את הילד לישון ובבוקר הוא יקום בסדר.
• פריחה בעור ובעיקר בעור הפנים- הפריחה הזו עוברת לבד. אם יש צורך לטפל בזה, הטיפול הוא באנטיהיסטמין נוזלי דרך הפה, או טבלייה דרך הפה כמו, בנדרין או אניסטון, אפשר למרוח על הפנים קצת קורטיזון ללא מרשם (קורטיזון 10 בריכוז 0.1% או הידרו קורטיזון- אלו תרופות otc).
כמעט תמיד משתמשים בטיפות ציקלופנטולייט לשיתוק אקומודציה בריכוז של 1%, ו 0.5% אצל תינוקות- לכן לא צפויות תופעות לוואי קשות.
תופעות הפריחה האלרגית מתרחשת יחסית באחוזים מאוד נמוכים של 5% עד 10%
התגובה של העין לטיפות האלה באופן טבעי היא צריבה, לכן העין תמיד תראה מעט אדומה (מצב טבעי).

במקרה של ציקלופיגיה אצל ילדים- לא ידוע על מקרה ספרותי שבו טיפות הרחבה גרמו לסגירת זווית אצל ילדים, לילדים אין זווית צרה (אלא אם מדובר במקרה נדיר מאוד)- זווית צרה היא מחלה של מבוגרים.

תגובה של רגישות יתר שגורמת לתאי המאסט בקרנית לשחרר כימיקלית, שגורמים לתגובה דלקתית- אינפלמטורי ריספונס. מאפפיני דלקת- אודם נפחיות בצדקת וכדומה
הכימיקלים הללו שמופרשים מתאי המסט, הם בעיקר היסטמין, פרוטיאסים proteases וarachidonic acid.
החומרים הללו גורמים לאודם, אבל הסימן המובהק הוא עקצוץ. ישנה הפרשה שבעיקרה מיימית ודלילה.
אחד הסימנים של תגובה אלרגית- אין נפיחות של הבלוטות לפני האוזן
יש 3 סוגים של עין אדומה
אלרגי
נגיפי ויראלי
חיידקי
יש להבחין בינהם כי הטיפול שונה, למרות שאולי התושבה של הנבדק די דומה

אצל האלרגי זה מעקצץ- אבל זו תגובה סובייקטיבית ולא תמיד קל להבחין בין כאב לעקצוץ
בעיקר המראה של העין די דומה בין אלרגיה לויראלי, ולא תמיד קל להבחין בינהם.
יש דרכים נוספות להבחין, אבל אחת הדרכים היא שאם מדובר בנגיפי- נוטים לראות שיש נפיחות בבלוטות לפני האוזן- פרי אוריקולר לימפ נוט.
כדי למצוא את הבלוטות הללו יש להתיל בחלק התחתון של הרקה- בעצם הזייגומה, יורדים ומגיעים לחלק הבולט של העצם ממש ליד האוזן, יורדים ויש שקע- בלליטה של העצם יש שקע קטן, לפני שמתחילה הירידה- שם נמצאת הבלוטה, אם הבלוטה נפוחה אין שקע, וזה גם קצת כואב.
יש בלוטות נוספות למשל בצוואר ומאחורי האוזן, שהרופא מרגיש כדי להבין בין דלקת גרון ויראלית וחיידקית, זה לא תמיד חד משמעי
אם זה נפוח זה יותר ויראלי ונוטים לא לתת אנטיביוטיקה

בעין- רק הבלוטות שליד האוזן חשובות.
אם מישהו בא עם עין אדומה, נבדוק את הבלוטות- אם זה נפוח נוטה יותר לויראלי, אם לא נוטה יותר לאלרגי, זה לא תמיד חד משמעי ולא המאבחן היחיד (יש עוד בדיקות), אבל זה אחד החשובים.
במצבים הללו הקרנית כמעט תמיד נקיה- אין סטיינינג, אין תסנינים
הטיפול- לא מדובר במצב מסוכן
יש לברר ע"י שאלות מתאימות מה הגורם האלרגני, זה יכול להיות אבק, תמיסה לעדשות מגע, אבקנים באוויר, תמיסה לעין של חומר כימיקלי, איפור, נשאל איפה היה ומה עשה וכו'
נאמר לו להמנע משימוש בדבר שגרם לתגובה האלרגית.
קומפרסים קרים- מצרים את כלי הדם ומנמיכים את התגובה האלרגית הזו.
טיפות שמצרות את כלי הדם- כמו אזולין, סטילה, וייזין וכדומה.
יש טיפות שמצרות כלי דם ומאיטות את השחרור של ההיסטמינים הללו – אנטיהיסטמין, מפחיתי שחרור על הנוזלים, כמו decongestants ו vasoconstrictors.

יש תרופה נלוות שמונעת מתאי המסט לשחרר את ההיסטמינים וכדומה- התרופות הללו הן אנטי תאי מסט mast cell inhibitors- לתרופות הללו לוקח זמן עד שהן מתחילות לעבוד (בניגוד לאזולין או וייזין) לוקח אפילו מס' שבועות עד שזה עובד, לכן נשתמש בהן שמדובר באלרגיות כרוניות.

בנוסף דמעות מלאכותיות כשלעצמן לא מנמיכות את התגובה- זה רק מים, אבל זה מסיר את האלרגן. אם יש אבקנים אז דמעות מלאכותיות שוטפות יותר את האלרגנים מהעין, זה אמור לעזור ונותן תחושה טובה יותר למספר רגעים.
זה לא פתרון מושלם, אם באופן רגיל נותנים לאדם להשתמש בטיפות הללו פעמיים עד 3 ביום, לסובל מאלרגיה ניתן להשתמש בהן כל שעה.

3) יש סוג מיוחד של דלקת לחמית אלרגית עונתי מובהק- באביב או בפריחה של פרחים של עצי פרי ובמיוחד עצי זית.
פריחת עצי הזית מתרחשת לקראת תחילת הקיץ, הזיתים מופיעים לקראת סוף הקיץ, ואז מתחיל המסיק.
דלקת לחמית אלרגית נקראת vernal conjunctivitis
ורנל= מתייחס לאביב. זו תגובה בפני עצמה, עם הרבה תכונות יחודיות- מדובר בדלקת דו עיינית, כשההפרשה היא בעיקר של תאי אי-או-סינופילים, וקיימת יותר באזורים חמים (כמו גוש דן והשפלה) מאשר אזורים קרים.
זה פוגע יותר בגברים מנשים, כשהגיל הנפוץ יותר הוא בין גיל 3 עד גיל 25. שיא התגובה הוא אצל נוער גברי הוא בסביבות גיל 14-16 (אז רואים זאת יותר)
הדלקת גורמת לדברים הבאים:
עקצוץ קיצוני
הפרשה סמיכה וזה נוטה להיות כמו חבל- מעיין חוטים עבים
התגובה היא בעיקר בלחמית העפעפית- רואים פפילות רבות גדולות במיוחד, שטוחות עם מראה של חלוקי נחל cobblestone- זה מופיע רק בעפעף העליון ולא בתחתון.
בניגוד לדלקת לחמית אלרגית רגילה- הדלקת הזו עלולה לפגוע גם בקרנית, ומה שנרא זה מס' דברים:
1) נק' לבנות שנראות כמו ג'לטין- ליד הלימבוס העליון (על הקרנית אבל קרובים מאוד ללימבוס). הגושים הללו הם בעצם קבוצות גדולות של אי-או-סינופילים- הם נקראים הורנרס טרנטרס דוט 202
2) במקרים חמורים ביותר יש אולקוס- כיב בשליש העליון של הקרנית (זה נדיר), שהוא כנראה לא חיידקי, והכיב הזה בצורת מגן, לכן נקרא שילד אולסר מס' 203
הצורה הזו שעולה על השליש העליון של הקרנית שנויה במחלוקת- יש כאלה הטוענים שזה חיידקי, יש הטוענים שזה ויראלי, אלרגי- ומסיבות לא ידועות זה מקבל את הצורה הזו. לכן יש כאלו הנוטנים טיפול אניביוטי על סמך התיאוריה שטוענת שזה חיידקי, למרות שעד היום לא הוכח שזה אכן חידקי.
זה יכול לעבור וגם לא לעבור במשך הזמן, ויכול גם לרדת לאזור האישון ולהפריע לראיה.
כיוון שהמקרים החמורים מפריעים מאוד ונוטים לגרום לסינוורים וכאבי עיניים ולא בגלל הפיזור של האור דרך הקרנית, לפעמים רוצים להשקיט את העין לגמרי, ונוטנים טיפות ציקלופליגיות: כשמישהו מסנוור ואומר שזה כואב לו, עיקר הכאב נובע מפעילות הקשתית, המנגנון לא לגמרי מובן, אבל כנראה שתנודת הקשתית יותר מדי גורמת לתחושה של כאב, תוך כדי סינוור, לכן הטיפול יהיה להשקיט את הקשתית ע"י טיפות ציקלופליגיות- שמרחיבות את האישון, הקשתית לא זזה וזה משקיט את העניין, זה מסנוור את יוצאים לשמש- לכן לא יוצאים לשמש או סמים תחבושת.

אם זה חמור ולא סובל את האור- אנטיביוטיקה ציקלופיליגיה ושילן לישון
הטיפול בורנט קונג'טביטיס הוא קומפרסים קרים, הרבה לובריקנטים- גדמעות מלאכותיות, אנטי היסטמינים, מסט סל הינאביטורס.
ומישום שמדובר במקרים חמורים ניתן לתת טיפול סטרואידי- FML- קבוצה סטרואידים מהקלות, זה מקל, ניתן לקחת לתקופה יחסית ארוכה. אלו טיפות עיניים סטרואידיות, שלא כל כך דורמות לתופעות לוואי כמו סטרואידים כבדים יותר.
ניתן לקנות זאת בבית מרקחת פרטי!