ניהול התקדמות מיופיה בילדים: מגוון הטיפולים

ניהול התקדמות מיופיה בילדים: מגוון הטיפולים והגישה המותאמת אישית

מיופיה (קוצר ראייה) בילדים אינה עניין אופטי בלבד, אלא מצב בריאותי מתקדם המאופיין בעיקר בהתארכות יתר של גלגל העין (Axial Elongation). התארכות זו מגבירה באופן משמעותי את הסיכון לפתח מחלות עיניים קשות ומסכנות ראייה בעתיד, במיוחד במקרים של מיופיה גבוהה (לרוב מוגדרת כ-6 דיופטר ומעלה). סיבוכים אלו כוללים היפרדות רשתית, ניוון מקולרי (מיופיק מקולופתיה), גלאוקומה וקטרקט מוקדם.

מטרת ניהול מיופיה היא להאט את קצב התקדמות קוצר הראייה ככל הניתן, ולהפחית את הסיכון להגיע לרמות מיופיה גבוהות, ובכך לצמצם את הסיכון לסיבוכים ארוכי הטווח הקשורים אליה. מיופיה שהתפתחה היא מצב בלתי הפיך, ולכן הדגש הוא על האטת ההתקדמות מרגע האבחון המוקדם.

אין גישה טיפולית יחידה המתאימה לכל ילד. בחירת אסטרטגיית הטיפול מבוססת על שילוב של גורמים כמו גיל הילד, קצב התקדמות המיופיה, גורמי הסיכון (לרבות היסטוריה משפחתית וסגנון חיים), הענות ונוחות הילד וההורים, ושיקולים קליניים נוספים. הגישה המודרנית לניהול מיופיה כוללת שילוב של התערבויות שונות:

1. התערבויות סביבתיות והתנהגותיות:
   • זמן בחוץ: מחקרים רבים מראים שזמן מוגבר בפעילות בחוץ (באור יום טבעי) קשור בהפחתת הסיכון להתפתחות מיופיה. ישנם מקורות הממליצים על מינימום של 2.5 שעות פעילות יומית בחוץ. אור יום נחשב חשוב גם למניעת התפתחות מיופיה וגם להאטת התקדמותה.
   • הפחתת מאמץ לטווח קרוב: שינויים באורחות החיים, במיוחד עלייה בזמן מסכים וקריאה ממושכת מטווח קרוב (שהתגברו בתקופת הקורונה), נחשבים לגורמים מאיצים בהתקדמות המיופיה. מומלץ לשמור על מרחק קריאה או עבודה ממסכים של כ-36 סנטימטרים. ישנה המלצה שהשימוש במסכים יהיה במסכים גדולים יותר, כמו טאבלט גדול או מסך מחשב, עדיף על טלפון נייד. חשוב גם לקחת הפסקות יזומות בעת עבודה ממושכת מטווח קרוב, למשל הפסקה של 5 דקות כל חצי שעה.
2. טיפולים אופטיים: התערבויות אופטיות משנות את מיקוד האור המגיע לפריפריה של הרשתית, במטרה להאט את גירוי ההתארכות של גלגל העין.
   • עדשות משקפיים לניהול מיופיה: בניגוד לעדשות רגילות לראייה יחידה (Single Vision) אשר אינן יעילות בהאטת התקדמות מיופיה ואף עשויות לעודד אותה, קיימות כיום עדשות משקפיים עם טכנולוגיות מיוחדות. עדשות אלו יוצרות מיקוד שונה (Defocus) בפריפריה של שדה הראייה, כאשר המטרה היא ליצור "דיפוקוס היפרופי" (מיקוד מעט "לפני" הרשתית הפריפרית), הנחשב למעכב התארכות גלגל העין. דוגמאות לכך כוללות עדשות המבוססות על טכנולוגיית DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments) כפי שקיימת בעדשות HOYA MiYOSMART.
   • עדשות מגע רכות מולטיפוקליות: עדשות אלו, המיועדות לשימוש יומיומי (לרוב עדשות יומיות חד פעמיות כמו CooperVision MiSight 1 day), בנויות עם אזורי מיקוד שונים – אזור מרכזי לראייה ברורה ואזורי פריפריה היוצרים דיפוקוס טיפולי. עדשות MiSight הוכחו במחקרים קליניים כמאטות את קצב התקדמות המיופיה הן במונחים של המרשם והן במונחים של התארכות צירית. מחקר רחב היקף שנמשך 7 שנים הראה יעילות של כ-59% בהאטת השינוי בשווי הכדורי וכ-52% בהאטת התארכות הצירית לאורך 3 שנים הראשונות. העדשות קיבלו אישור FDA אמריקאי ואישורים במדינות נוספות כטיפול להאטת קצב התקדמות מיופיה בילדים בגילאי 8-12. המחקר הראה יעילות גם בילדים מבוגרים יותר שהחלו בטיפול מאוחר יותר.
   • אורתוקרטולוגיה (Ortho-K): טיפול זה כולל הרכבת עדשות מגע קשיחות וחדירות לחמצן במהלך שעות הלילה. העדשות מעצבות באופן זמני את פני הקרנית, מה שמאפשר ראייה חדה ללא צורך במשקפיים או עדשות במהלך היום. בנוסף לתיקון הראייה, מבנה העדשה יוצר דיפוקוס היפרופי פריפרי טיפולי, שמטרתו להאט את התארכות גלגל העין. מחקרים הראו כי טיפול Ortho-K יעיל בהאטת התארכות צירית בהשוואה למשקפיים רגילים. ישנם עיצובי עדשות Ortho-K המיועדים ספציפית לניהול מיופיה, לעיתים עם אזור אופטי קטן יותר. הטיפול אינו מתאים לכל מטופל וקיימות מגבלות לגבי דרגת המיופיה והצילינדר שניתן לתקן (למשל, עד 6-8 דיופטר מיופיה ועד 2.5 דיופטר צילינדר, תלוי בעיצוב העדשה). חשוב להבין שהתיקון האופטי של Ortho-K הוא זמני והפיך, וההשפעה הטיפולית היא על האטת ההתקדמות.
3. טיפול פרמקולוגי (טיפות עיניים):
   • אטרופין בריכוז נמוך: טיפות אטרופין נמצאו יעילות בהאטת התקדמות מיופיה. מנגנון הפעולה המלא אינו מובן לחלוטין, אך הוא קשור ככל הנראה גם להשפעה על הקולטנים ברשתית ובשכבת הדמית (Choroid). מחקרים היסטוריים (כמו ATOM) ומחקרים עדכניים יותר (כמו LAMP) בחנו ריכוזים שונים. בעבר השתמשו בריכוזים גבוהים (1%), אך הם גרמו לתופעות לוואי משמעותיות (רגישות לאור עקב הרחבת אישונים וטשטוש ראייה מקרוב עקב שיתוק האקומודציה). כיום מקובל להשתמש בריכוזים נמוכים מאוד (0.01%, 0.025%, 0.05%). מחקר LAMP הראה כי ריכוזים גבוהים יותר (0.05%) היו יעילים יותר בהאטת ההתקדמות מאשר ריכוזים נמוכים יותר (כמו 0.01%), גם אם גרמו למעט יותר תופעות לוואי כמו עלייה קלה בגודל האישון וירידה קלה באקומודציה. תופעות הלוואי בריכוזים הנמוכים הן בדרך כלל מינימליות. יעילות האטרופין תלויה גם בגיל הילד, כאשר נראה השפעה גדולה יותר בגילאים צעירים מ-10. ניתן להשתמש בטיפות גם בילדים מבוגרים יותר, אך לרוב למשך תקופה מוגבלת יותר (למשל עד שנתיים), ויש לשקול הפסקה יזומה כדי לבדוק האם ההתקדמות נפסקה מעצמה. הפסקת הטיפול עלולה לגרום לאפקט ריבאונד (התקדמות מואצת לאחר ההפסקה), ולכן יש הנחיות לגבי הפסקה הדרגתית (Tapering). טיפות אטרופין אינן זמינות בכל הריכוזים באופן מסחרי בכל המקומות.
4. טיפול משולב (Combination Therapy):
   • במקרים בהם טיפול יחיד אינו מספק (כלומר, המיופיה ממשיכה להתקדם בקצב משמעותי), ניתן לשקול שילוב של שתי שיטות טיפול שונות, למשל Ortho-K או עדשות מגע רכות מולטיפוקליות בשילוב עם טיפות אטרופין בריכוז נמוך. שילוב כזה יכול להגביר את האפקטיביות של ניהול המיופיה.
5. ניטור ומעקב אחר ההתקדמות:
   • מדידת אורך גלגל העין (Axial Length Measurement): ניטור קצב ההתקדמות של מיופיה אמיתית מחייב מדידה אובייקטיבית של שינויים באורך גלגל העין באמצעות ביומטריה אופטית. בעוד שמדידת הרפרקציה חשובה למעקב, שינויים באורך גלגל העין הם המדד הישיר והאמין יותר להתארכות הצירית. חשוב לבצע את המדידות באופן עקבי, רצוי באותו מכשיר ובאותה שעת היום, שכן קיימת שונות יומית באורך גלגל העין. מדידת אורך גלגל העין עוזרת גם להבדיל בין מיופיה אמיתית לבין פסאודו-מיופיה (כיווץ זמני של שרירי העין). המעקב אחר השינוי באורך גלגל העין אצל כל מטופל באופן אינדיבידואלי הוא בעל ערך רב יותר מהשוואת נתונים בין אוכלוסיות שונות.
   • בדיקות ראייה סדירות: מעבר למדידת אורך גלגל העין, חשוב לבצע בדיקות עיניים סדירות הכוללות בדיקת רפרקציה מלאה (לרוב לאחר שיתוק אקומודציה בטיפות – רפרקציה ציקלופלגית), בדיקת בריאות העין (לרשתית, לעצב הראייה וכו') ודיון עם ההורים והילד על הענות לטיפול, שינויים באורח החיים והתאמת הטיפול במידת הצורך.

החשיבות של אבחון וטיפול מוקדם: אין גיל "מאוחר מדי" להתחיל לנהל מיופיה. עם זאת, אבחון מוקדם, רצוי שיהיה כבר סביב גיל 3 שנים וכך יאפשר לזהות ילדים בסיכון או בתחילת התפתחות מיופיה, ולהתחיל במעקב צמוד ו/או טיפול בשלבים מוקדמים ככל הניתן.
ככל שהטיפול מתחיל בגיל צעיר יותר, כך ישנה הזדמנות גדולה יותר להאט את ההתקדמות לאורך יותר שנים, ולהשיג הטבה מצטברת גדולה יותר עבור הילד לטווח הארוך.

ניתוחים לתיקון ראייה במיופיה גבוהה: יש לציין כי ניתוחים לתיקון ראייה כמו LASIK, SMILE או השתלת עדשות תוך-עיניות (Phakic IOLs/ICL) אינם מהווים טיפול לניהול התקדמות מיופיה. אלו הליכים כירורגיים שמטרתם לתקן את הליקוי הקיים ולאפשר ראייה טובה ללא עזרים אופטיים חיצוניים. הליכים אלו מבוצעים בדרך כלל במטופלים עם מיופיה גבוהה, אך רק לאחר שרפרקציית העין התייצבה למשך תקופה ממושכת (לפחות שנה), ובגילאים מבוגרים יותר (לרוב 20 ומעלה להשתלת ICL). ניתוחים אלו אינם עוצרים את התארכות גלגל העין, ולכן הסיכונים למחלות רשתית או גלאוקומה הקשורות למיופיה גבוהה נשארים בעינם גם לאחר הניתוח.

ניהול מיופיה בילדים הוא תהליך מורכב וארוך טווח, שמזכיר "ריצת מרתון". הוא מצריך גישה מותאמת אישית המשלבת שינויים באורחות חיים, טיפולים אופטיים ו/או פרמקולוגיים, וניטור קבוע של ההתקדמות באמצעות בדיקות ראייה ומדידת אורך גלגל העין. המטרה העיקרית היא להפחית את הסיכון לסיבוכים קשים בעתיד על ידי מניעת הגעה לרמות מיופיה גבוהות. התייעצות עם רופא/ת עיניים או אופטומטריסט/ית מומחה/ית בניהול מיופיה חיונית לקביעת תוכנית הטיפול והמעקב הטובה ביותר עבור כל ילד.