![שעור פתולוגיה עינית, דר. שריידר 2]()
על ידי optometry_n2pstv | דצמ 22, 2011 | נהלי בדיקות דר. שריידר |
הטרוכרומיה אירידיס
לפני שקובעים שלמישהו יש (הטרוכרומיה אירידיס) קשתית בצבעים שונים, נבדוק בסליט למפ- לפעמים בשתי העיניים יש צבעים מעורבבים, רק שאזורי הפיגמנט בכל עין מסודרים בצורה שונה, מה שנותן תחושה שעין אחת יותר בהירה מהשניה, למרות שזה לא כך.
הטרוכרומיה אירידיס זה מצב פתולוגי!!!
העין הבהירה יותר = "הפגועה" לא אמורה להיות לקויה מבחינת ראיה.
ישנם שני מצבים בהם העצבוב טעה במסלול והגיע למקום לא נכון, מה שגורם לתופעות מוזרות. בד"כ זה המצב אחרי טראומה: עצב נפגע או נקטע, הוא צומח בחזרה ולא תמיד מוצא את המסלול הנכון, אם הוא סוטה קצת הנוירונים יגיעו למקום הלא נכון ויתרחשו תופעות מוזרות
דוג': דמעות תנין- בכי ללא הצדקה.
המערכת הפרה סימפטטית שולחת נוירונים אבל לא כולם מגיעים למקום הנכון
מכיוון שהמערכת הפרה סימפ' שולטת גם על בלוטת הדמעות וגם על בלוטות הרוק של הפה והגרון, במידה ויש טעות במסלול כאשר האדם אוכל ומגרה את בלוטות הרוק, הוא מתחיל לבכות.
גורמים: כל מה שפגע במערכת הפרה סימפ', או בגנגליון או קרוב אליו… שהנוירונים צומחים, חלק אמורים להגיע דווקא לבלוטות הרוק, וחלק אחר דווקא לבלוטות הדמעות… אבל אם קב' נוירונים טועים ובמקום להגיע לרוק הם מגיעים לבלוטת הדמעות, שהם מגורים ויש הוראה להוציא רוק הם מוציאים דמעות במקום.
דוג' נוספת: 188 marcus gunn gaw winking (
זה קשור לעפעפיים עצמם
מדובר בסטייה של הנוירונים המוטורים שהיו אמורים להגיע ללסת, וחלק מהם הגיע ללביטור. ואז כשהילד מזיז את הלסת שלו לצד אחד, פתאום עין אחת נפקחת. ברגע שהוא מזיז את הלסת לצד השני העפעף נסגר.
189) מיוקמיה
רעידה לא רצונית של שריר.
בעין מרגישים שהעפעף (העליון או התחתון או שניהם יחד) רועד למס' שניות עד 20 שניות, זה יכול לחזור שוב, ואין על זה שליטה.
התופעה שכיחה מאוד בעפעף אבל קיימת גם בזרוע, בכתף, בשוקיים או ברגליים.
זה לא מסוכן או מחמיר רק מפריע.
יש כנראה הפרעה שלא יודעים את מיקומה,
קלינית זה קורה יותר אצל אנשים שמתוחים נפשית.
יש כאלו שאומרים שטיפות אנטיהיסטמיניות עוזרות- עושים זאת רק במקרים חמורים (אבל לא ברור אם זה באמת עוזר או לא).
הרעידה עצמה היא בשריר האורביקולריס, לפי הספרים זה נגרם ממתח, תשישות, עייפות מוגברת, חוסר שינה.
הטיפול הוא להרגיע את המטופל
יש אנטיהיסטמין ספציפי שמומלץ לטיפול והוא ליבוסטין 190 (נקרא גם ליבוקבסטין)- הוא מרגיע את המיוקמיה.
191) אקטרופיין בד"כ מתרחש יותר בעפעף התחתון.
איבוד של הטונוס באורביקולריס גורם לעפעף התחתון לפנות כלפי חוץ ולאבד את המגע שלו עם כדור העין. הפונקטה גם כן נוטה להיות כלפי חוץ, בניגוד למצב הטבעי בו הפונקטה חייבת להיות צמודה לגלגל העין, וכך היא שואבת את הדמעות. יחד עם העפעף שפונה כלפי חוץ, יש גם דמעות שנוזלות על הפנים.
לעיתים קרובות, זה משני או קורה יחד עם שיתוק של עצב מס' 7- פסיאליס (האורביקולריס מופעל ע"י עצב 7, ואם הוא משותק עלול להיות אקטרופיין).
אקטרופיין שכיח מאוד בגיל הזקנה- השריר עצמו מאבד את הטונוס. בעבר זה היה נקרא סינייל אקטרופיין. אין לזה טיפול טוב, אבל יש שני שלבים לטיפול:
במצב קל- המטופל מסתפק בדמעות מלאכותיות כדי להרטיב את הקרנית, ומשחה בלילה. עצם הפניה של העףע כלפי חוץ לא מסוכנת, מה שמסוכן זה שהקרנית לא באה במגע עם דמעות, היא מתייבשת ובסופו של דבר עלול להתרחש איבוד של הקרנית.
השלב השני במצב חמור יותר- יש לקחת פלסטר ולהדביק את העפעף, בעצם לסגור את העיניים הרמטית במשך השינה.
במקרים מסוימים ניתן לנתח, אבל זה לא ניתוח קל.
Entropion
העפעף מתגלגל פנימה. בד"כ מתרחש בעפעף התחתון
יש מס' סוגים:
• השכיח ביותר הוא מזקנה, ונקרא גם involutional (אינבולוט= רקמה שמתהפכת לתוך עצמה).
• מלידה congenital. בד"כ מתרחש יותר בעפעף העליון.
• אחרי טראומה- הרקמה מצטלקת, ואז העפעף מקבל צורה שונה, נקרא גם cicatricial
(cicatrix זה התהליך הצלקתי).
• Spastic האורביקולריס מופעל במידה מוגזמת (כמו ספאזם). במקרים חמורים זה יטופל ע"י בוטוקוס או חומר דומה במטרה לשתק את השריר.
הבעיה עצמה היא שהריסים משפשפים את הקרנית והלחמית. זה יכול להיות חמור עד כדי כך שהקרנית תאבד את תחושתה.
הטיפול באנטרופיין הוא ניתוח.
באופן זמני אפשר פשוט לגלגל את העפעף חזרה החוצה, מה שמביא למעט הקלה.
מערכת הדמעות והניקוז
193) canaliculitis
איטיס- דלקת של הקונליקולה. זו התעלה שמתחילה מהפונקטה ועוברת עד השקית הלקרימלית. אם זה מערב את הצינור עצמו, הפונקטה עצמה גם כן מעורבת. התופעה הספציפית הזו בפונקטה נקראת pouting puncta (פאוט= הבעת פנים זועפת).
זה בד"כ חיידקי או נגיפי, לעיתים רחוקות זה פטרייתי. זה כואב
אבחנה טובה- לגעת עם האצבע באזור ליד הפונקטה, ואז זה גורם לנבדק כאב
יש לזה מאפיינים של דלקת: אדום, חם, מוגלתי, נפוח.
אם זה חיידקי יוציא יותר מוגלה ואם זה נגיפי יהיה מימי יותר.
הטיפול נעשה בשלבים: יש להוציא את המוגלה ע"י לחץ. זה גם אבחנתי, אם לוחצים מתחת לפונקטה והיא משפריצה מוגלה.
בנוסף קומפרסים חמים
אנטיביוטיקה דרך הפה- אם זה חיידקי (טיפות לא נכנסות מספיק כדי לטפל בבעיה).
או הזרקת אנטיביוטיקה דרך הפונקטה.
המצב הזה מאוד לא נעים, לכן מטפלים בזה באגרסיביות.
195) דקריוסיסטייטיס-
דקריו מתאר את מערכת הניקוז של הדמעות
זו דלקת או זיהום של השקית הלקרימלית.
בד"כ הזיהום הזה נובע מחיידקים או מסתימה של הזרימה של הדמעות. אם הדמעות נסתמות ואין להם מעבר טוב, הם מתכווצים והרבה יותר קל לזהם את האזור הזה. אצל תינוקות בשבועות הראשונים של החיים, המפתח של צינור הניקוז לא הושלם (הם נולדים עם צינור שלא חלול לגמרי), לכן זה שכיח ביותר אם לא כמעט אצל כל תינוק, לאחר מס' שבועות שהדמעות מתחילות לזרום, יש דמעת בעין אחת שזה בעצם סתימה של הניקוז ולדמעות אין מקום להתנקז, לכן זה נשפך על הפנים.
במשך הזמן זה משתפר
הטיפול הנכון הוא לנקות את האיזור עם צמר גפן רטוב, לעשות מסז' לאיזור הזה עם לחץ כלפי מעלה לכיוון הפונקטה (מלמעלה למטה) וכך גם בעפעף העליון.
שימוש באנטיביוטיקה עקרונית לא רצוי, לא נרצה שהתינוק כבר יתחיל להסתגל לאנטיביוטיקה ויתחיל לפתח חיידקים שעמידים נגדה.
עדיף לטפל בהיגיינה טובה, אם הזיהומים עלול קלים הם עוברים במהירות שמנקים את האיזור.
בד"כ זה יעבור תוך מס' שבועות עד גיל חודשיים שלושה. אם זה נמשך עד גיל שנה פלוס יש מקום לבירור.
הדיעה הרווחת היא לעשות את כל המאמצים כדי שזה יחלוף בעצמו, ישנה סכנה שמנסים לפתוח את הניקוז הזה. יש סיכוי לפתוח בצינור עצמו, מה שבסופו של דבר פוגע ולא עוזר.
סתימה של הניקוז אצל תינוקות היא לא זיהום של הקשית זה רק סתימה ולא מסוכן.
אם השקית מזוהמת ממש, האזור שנמצא הרבה מתחת לפונקטה, נראה נפיחות שנמצאת ליד האף ולא כל כך ליד העין (השקית הרבה יותר נמוכה מהעין), זה כואב ממש ולזיהום כרגע יש יכולת כניסה לסינוסים של האף, ומשם יכול להגיע אחורה ויכול לגרום לאורביטל צילוליטיס וזה מצב מסוכן.
הדמעת הבלתי נשלטת במקרים אלו (בין אם מדובר בדמעת שהניקוז סתום או שיש אקטרופיין) נקראת epiphora= דמעת בלתי נשלטת.
194) דקריואנדנדיס
זיהום או דלקת (דלקת מדויק יותר) של הבלוטה הלקרימלית, לא שייך למערכת הניקוז
הבלוטה הלקרימלית שוכנת בצד הטמפורלי עליון של הארובה, יש לה שתי אונות. זה יכול להיות חיידקי או נגיפי, אבל לעיתים קרובות זה יותר דלקתי על רקע אוטואימוני- במקרים אלו זה מלווה במחלות סיסטמיות כמו sarcoid, tuberculosis, leukemia
הטיפול: מכיוון שבמקרים שזה לא חיידקי או נגיפי, אם זה רק דלקתי הטיפול יהיה בקומפרסים חמים ומשכחי כאבים.
מה שמאפיין את הדקריואנדניידיס היא הנטייה לתקוף ואז להרפות וכך חוזר חלילה, מה שנקרא waxes and wanes (משהו שמכה ונעלם ואז חוזר על עצמו).
ישנן מס' מחלות שיש להן את הנטיה הזו.
לחמית
העין ובעיקר הלחמית יכולות להגיב רק במס' דרכים מצומצם. שניים מהדרכים הללו הן פפילות ופוליקולות (196+ 197), יש מצבים ששניהם קיימים יחד והם די דומים ומעורבים אחד בשני.
פלקול- גוף שיכול להיות פיזיולוגי או פתולוגי שבו הלחמית הפלפיברית מפתחת ציסטות שקופות עם כלי דם בבסיס, ניתן לראות את כלי הדם הללו עולים גם על צידי הציסטה.
זו לא מחלה לכשעצמה, אלא ביטוי למשהו אחר (כמו מחלה או משהו אחר, ואז התגובה של הלחמית היא לפתח פוליקולות. הפוליקולות הן לא הבעיה אלא התוצאה שלה).
בד"כ פוליקולות קשורות להפרעות נגיפיות, או למחלה של חיידק הכלמידיה chlamydia.
לרוב זה נגיפי יותר.
פפילה
גוש בולט אבל יש בתוכו באמצע מקור כלי דם שצומח.
פפילות שכיחות יותר בהפרעות אלרגיות. לפפילות יש מגוון רחב יותר של גדלים לעומת פוליקולות (פפילות יכולות להגיע כמעט בכל גודל).
נוכחות של פפילות קטנות אצל אנשים בריאים וא-סימפטומטיים הם דבר שכיח.
ייתכן מצב שבו יש פפילות קטנות על בסיס קבוע מה שנקרא אלרגיה תת קלינית- אלרגיה תמידית על אש קטנה.
אם מתאימים עדשות מגע לאדם כזה, חשוב לדעת זאת מראש, כך שאם תהיה בעיה בע"מ נדע שהבעיה בע"מ ולא בגלל הפפילות שתמיד היו שם.
איך נבדיל בין פפילות לפלקול?
הפפילות אדומות יותר, והפליקול שקופות ומבריקות יותר.
לרוב יש יותר פפילות בעפעף העליון ויותר פוליקולות בעפעף התחתון.
פוליקולות יותר נגיפי, והפפילות יותר אלרגי.
198 נגוול
גוש בד"כ קטן אבל בולט. זה יכול להיות פפילה. יכול להיות גם רק נפיחות של רקמה, אבל זה מוגדר, יחסית קטן ובולט כלפי חוץ
הפפילות הקטנות עונות להגדרה הזו, והפפילות הגדולות יותר מתפרסות על פני קטח רחב יותר ואז זה נקרא clap c (gpc) ולא נג'וול.
קלאפ סי- הגבשושיות צמודות יש כמעט המשכיות בינהן
אצל פפילות קטנות יותר- נגוול, יש יותר הפרדה בינהן.
![שעור פתולוגיה עינית, דר. שריידר 2]()
על ידי optometry_n2pstv | דצמ 22, 2011 | נהלי בדיקות דר. שריידר, עוד.. |
כשיגיע פציינט עם בעיה מסוימת, נתייחס ל:
SOAP
Subjective- התלונה הסובייקטיבית
Objective- בדיקה אובייקטיבית שלנו
Assessment- הערכה של מה שיש לו
Plan- איך נטפל בבעיה
Ptosis- צנחת עפעף. יכול להיות חלקי, מלא, או בין לבין. יכול להיות חד עיני או דו עיני. מלידה או נרכש.
ישנן 3 קבוצות של ptosis:
1) הקבוצה המכנית- העפעף צונח או לא עולה כמו שצריך מסיבות מכנית.
לדוג': דלקת, בלפריטיס, שלזיון. בכל המצבים הללו העפעף נפוח, לכן הוא נמוך יותר מהעפעף השני. זה קורה לא מעט בהרכבת ע"מ בעיקר קשיחות, כנראה בגלל השפשפוף התמידי של העפעף בעדשה, העפעף עובר תהליך דלקתי קל, וניתן לראות שעפעף אחד צונח.
המצב שנוצר כתוצאה מע"מ לאו דווקא מפריע לנבדק בתחושה, בד"כ מדובר רק בהפרעה אסטטית. במקרים אלו ראוי להתאים את העדשה שוב, אולי לשלוח אותה לליטוש, או להתאים אותה שוב כך שזה לא יקרה.
בנוסף לשלושת המצבים הללו ישנו מצב של 184) blepharochalasis- העפעף נפוח פנימית וצונח, אבל הדלקת לא כל כך נראית (אבל בד"כ זה נגרם מדלקת). זו מחלה שמתרחשת בעיקר בגיל צעיר, בניגוד ל183) dermatochalasis- שזו צניחה של עור מעל העפעף שרואים אצל מבוגרים.
סיבה נוספת לפטוסיס מכני היא אחרי ניתוח- במצב זה אין יותר מדי אופציות לטיפול.
2) מיופטיק- מיו- שריר פטיק- מחלה
מחלה של השרירים
הסוג הזה קיים לפעמים מלידה, שקצוות הלביטור לא מגיעות עד עומקו של העפעף, ואז העפעף לא יכול לעלות במידה מספקת. במקרים אלו לא נראה את הקיפול שרואים בד"כ בעפעף, העפעף יראה חלק יותר וצונח מעט.
קיפול זה נקרא קונגניטל ליד פול- כיפוף עפעפף מולד
תופעה זו הינה גם נחלתם של האוכלוסיה האסייתית (גם קשה יותר להפוך להם את העפעף).
הפטוסיס המכני קיים גם שהנבדק מסתכל כלפי מטה- העפעף מושפע מהנפיחות, לעומת זאת הפטוסיס המולד הוא מופחת כשמסתכלים למטה, הלבייטור לא צריך להרים את העפעף ואז הפטוסיס מורגש פחות.
פטוסיס בשתי העפעפיים מורגש פחות- בין השאר מכיוון שלכל אדם יש מפתח עפעפיים שונה.
186- myasthenis gravisמיסטיניה גרביס- מצב של פטוסיס כתוצאה ממחלת שרירים.
גורם לפעמים לראיה כפולה. זו מחלה של השרירים המשורטטים בכל הגוף: שרירי העיניים, ידיים ורגליים, שרירי הנשימה. שורש המחלה הוא במפגש בין השריר לעצב- בסוף המסלול של העצב יש שחרור של אצטיל כולין מהסינפסה, מתחבר לרצפטור ומפעיל את השריר- הבעיה שיש ליקוי ברצפטורים, האצטיל כולין לא מוצא בקלות את הרצפטור המתאים מכיוון שהרצפטורים משובשים, אם יש הרבה אצטיל כולין, סיכוי גבוהה יותר שהפעולה תתרחש, והתוצאה היא חולשה של השרירים, בעיקר אחרי מאמץ או לקראת סוף היום (בתחילת היום יש מאגרים של אצטיל כולין כי זה אחרי מצב של מנוחה והשרירים פועלים יחסית טוב, לקראת סוף היום יש פחות אצטיל כולין כי הוא נוצל יותר לכן יש קושי בהליכה וגם קושי בתנועות העיניים.
זה יכול לפגוע בשרירים שונים, וזה לאוו דווקא יהיה באותו שריר באותה מידה כל הזמן- כך שכפילות הראיה שנוצרת לא תמיד עקבית ולא תמיד באותה מידה- כך שלא פשוט להתאים להם פריזמות.
לאנשים הללו גם יהיה פטוסיס- כשאנחנו מתעייפים הדבר הראשון שנסגר זה העפעפיים.
יכול להיות פטוסיס בעין אחת או בשתיהן, או בשתיהן במידה שונה.
עפעפף נפול תורם במידה רבה לאבחנה של מיסטיניה גרביס
גרביס חמור
מיסטיניה- בעיה בהפעלת השרירים
אוקולר מיסטיניה- לא שכיח לא פוגע בכל הגוף, אלא פוגע רק בשרירי העיניים
שזה קורה הגוף בריא אבל יש פטוסיס וקשיים בתנועות העיניים שיכולים לבוא לידי ביטוי בדיפלופיה כזו או אחרת.
דוג': נבדק בין 40-60 שרואה פתאום כפול, נשאל שאלות הקשורות לבריאות כללית: מרגיש טוב, היית אצל רופא בזמן האחרון וכו'.
לפני 30 שנה היו מתים מהמחלה הזו יחסית בגיל צעיר בגלל דלקות ריאות, כיום המחלה הזו לא נחשבת לקטלנית.
3) פגיעות בעצב
ישנן שתי מערכות עצביות (סה"כ 3 מנגנונים), שאחראיות על המצמוץ
הלבייטור
עצב 3- יש לו מסלול משותף עם סיבים פרה סימפטטים, כך שאם אחד מהם נפגע, אנחנו עלולים לראות קשיים בתנועות העיניים, פטוסיס (חלקי או מלא, אבל ממשי) ואישון מורחב- קורה בד"כ בצד רחב כך שניתן לראות את ההבדל בין הצדדים.
שלוחה של הסופריור רקטוס
המערכת הסימפטטית- אחראית על שריר מיולר- תורמת מעט לפיתחת העין, להרמת העפעף. לכן כשהוא פגוע הצניחה תהיה קלה, לא יכולה להיות צניחה כבדה כי הלבייטור עובד.
תורמת מעט לכן שיש פגיעה הליקוי קל
הצניחה כאן היא דיאגנוסטית
המערכת השלישית הוא הארביקולריס שמופעל ע"י עצב 7- כשעוצמים את העיניים בחוזקה האורסיקולריס מתפקד. במצמוץ הוא מופעל במידה מועטה, גם העפעף התחתון נע מעט כדי לעזור לדמעות להגיע מהצד הטמפורלי לצד הניקוז.
לעצב 7 יש לו שלוחות שונות כולל פרה סימפטטית כולל לבלוטה הלקרימלית
עצב 7 יגרום לא רק לפטוסיס, אלא בעיקר לנפילה של העפעף התחתון, ביחד עם יתר שרירי הפנים= פסיאליס=שיתוק עצב 7.
אם עצב 3 פגוע ולכן גם העפעף צונח, סביר להניח שגם הסופריור רקטוס פגוע- הם הרי מתחילים כגוף אחד. במצב זה יש קושי בהרמת העין
אחרי גלגל העין (10 מ"מ אחרי) אם נפגע עצב 3 נראה גם מעורבות של האישון- נקרא ויט פיופלרי אינוולבמנט- מעורבות עפעף שגורמת להרחבת האישון
אחרי 10 מ"מ יושב הגנגליון הציליארי, שם כבר יש את ההפרדה בין הקטע שהולך לשרירים של עצב 3, לבין הקטע הפרה סימפטטי שהולך לאישון
אם האישון לא מעורב, הפגיעה אחרי
זה נותן אינדיקציה למיקום הפגיעה
אם האישון נפגע גם האקומודציה נפגעת- זה אותו גנגנליון
שיתוק של עצב 3 מתרחש בעיקר אצל חולים מבוגרים,] בעיקר אצל חולי סכרת וכו'.
מצב של שיתוק של המערכת הסימפטטית
המערכת הסימפטטית אחראית על מס' גורמים בפנים- שריר מיולר שמרים מעט את העפעף
2 מרחיב את האישון- דייליטינג מסל- הוא משני יחסית לספרי נקטר- שרוצים להרחיב אישונים בבדיקה לא מגרים את שריר הדייליטר, אלא משתקים את הספינקטר- מה שמספיק להרחבת אישונים
אם המערכת הסימפטטית פגועה- ישנה צניחה קלה, ואישון צר- או צר יותר מהצד השני.
אדם מבוגר בן 70 עם אישונים קטנים ממילא- נדע רק בהשוואה של שתי העיניים
בנוסף הוא אחראי על בלוטות הזיעה- שאנחנו מתרגשים האישונים מתרחבים, אקומודציה קשה ואנחנו מזיעים.
לכן אם המערכת משותקת יש 3 גורמים=סינדרום
צניחת עפעף
פנים יבשות
אישון צר
187 תסמונת הורנר
במצב כזה הכי חשוב לבדוק רנטגן ריאות
המערכת הסימפטטית מתחילה בעמוד השדרה- בחוליות העליונות של הצוואר c1-c3 משם יוצאים חוטים מחוט השדרה, ממש מחוץ לחוליות אבל לא מחוצה לעמוד השדרה, ומחוץ לעמוד השדרה יש סינפסות
הנוירוטרנסמיטר שם הוא אצטיל כולין. נוראפינפרין הוא הנוירוטרנסמיטר של המערכת הסימפטטית באיבר עצמו שמקשר בין העצב לאיבר במערכת הסימפטטית
לכן שרוצים להרחיב אישון דרך הדייליטר, נותנים משהו דמוי נוראפינפרין.
אבל בסינפסה הראשונה של המערכת הסימפטטית שמתרחשת כמעט מיד לאחר שהנוירונים יוצאים זה אצטיל כולין.
בסימפטטי יש סינפסה מיד ואז יש אקסון ארוך מאוד שמגיע עד לאיבר ומפעיל אותו
הסינפסה הראשון הטרנסמיטור הוא אצטיל כולין והאחרון נוראפינפרין.
אצטיל כולין הוא הנוירוטרנסמיטר הראשון בכל המערכות כולל סימפטטי
במערכת הפרה סימפטטית יש שתי סינפסות אבל הראשונה הוא ליד האיבר במופעל, האקסון. מהגרעין (לדוגמה אדינג'ר וספול) האקסון הראשון הוא ארוך, מגיע ליד האיבד, פוגד בגנגליון עושה סינפסה עם אצטיל כולין, מהסינפסה מתיל פוסט סינפס נוירון, ומגיע לאיבר עצמו שם מפעיל את האיבר עם נוירוטרנסמיטר שנקרא אצטיל כולין
בפרה סימפטטי שני סינפסה שניהם אצטיל כולין.
האיברים הפרה סימפטטים בעין, לכולם צריך להיות לידם גנגליון ששם מתבצעת הסינפסה
שמפעילים אישון ואקומודציה יש גנלגנין שנקרא הגנגליו הסיליארי שיושב בתוך הארובה כ 10 מ"מ אחרי גלגל העין.
יש גרעין וסינפסה ליד האיבר
בבלוטת הדמעות (פרה סימפטטי) יש את הספינופלטיין גנגליון שיושב גם הוא מעט הארובה, וזה אחרי על הפעלת הבלוטה הלקרימלית (פרה סימפטטי) וכמו כן אברים פרה סימפטטים אחרים שיש להם גנגליונים ליד האיבר.
החוליה שאחראית על המערכת הסימפטטית יושבת קצת מעל חוליות החזה, עולה על הריאה בדרכה לתוך הראש.
אחד הדברים שיכולים להפסיק את המסלול של האקסון הסימפטטי הוא גידול בריאה, בעיקר בקצה הראיה
האיפקס- קודקוד הראיה
וזה עלול לקרות בעיקר אצל מעשנים- או מעשנים שניגמלו
לפי התסמונת מגלים איפה זה מתרחש
אם זה רק פטוסיס ואישון קטן והפנים עדיין בסדר- יודעים שזה קרוב יותר לעין, וסביר יותר להניח שזה לא סרטן הריאות
יש הורנר סינדרום חלקי שזה רק האישון וצניחת העפעף
כיוון שמדובר בשרירים יחסית קטנים ההבדל באישון לא גדול (הבדל של עד 2 מ"מ ובד"כ לא יותר מזה).
אם שמים נויראפינפרין בעין, האישון יגדל- עוקפים את הבעיה
אם יש עצבוב לקוי חסר שחרור של נויראפינפרין, וכאן אנחנו לוקחים נויאפינפרין, שמים אותו ישירות על השריר ומפעילים אותו
אם האישון מצומצם ושמים טיפות הרחבה שמפעילות את הדייליטינג מאסלס כמו נויראפינפרין הוא יתרחב באופן נורמלי ולא ישאר קטן יותר מהעין השניה
העצבוב הסימפטטי גורם לשחרור של נוראפינפטין- אם הוא פגוע יש הורנר סינדרום, אין שחרור של נויראפינפרין- ועם הטיפות אנחנו עוקפים את זה.
יש עוד סוג של הורנר סינדרום- הורנר מולד.
מסיבה לא ידועה, העצב לא הגיע לעפעף העליון ואולי לא הגיע גם לקשתית.
המצב הזה נקרא heterochromia irides- צבע שונה בקשתית.
כדי שרקמה או איבר יפעלו בצורה תקינה, ויתרפא במידה והוא ניזוק, הוא צריך לתקשר עם איברים ורקמות אחרות על מנת "שיודיע" על הבעיה, יש צורך בתקשורת= מערכת עצבית
אם אין עצבוב האיבר לא יכול לדווח על הבעיה.
אם העצבוב לא הגיע לעין כמו שצריך, במשך ההתפתחות של העין הזו, האיבר לא מקבל אינפורמציה נכונה, לא יכול להתפתח כמו שצריך, וגם הבאת הפיגמנט במידה הנכונה לקשתית ניזוקה- לכן הקשתית הזו בהירה יותר
הצבע של העין הפגועה יותר בהיר- עם פחות פיגמנטציה
הורנר סינדרום מלידה- יש להם עפעף צונח מלידה, אישון קטן מלידה וגם צבע קשתית פחות מפותח מהעין השניה.
![שעור פתולוגיה עינית, דר. שריידר 2]()
על ידי optometry_n2pstv | דצמ 19, 2011 | אורתופטיקה |
1) Egocentric localization- לא העין קובעת אלא מרכז הגוף קובע.
עקרונות המיזוג תלויים בהורופטר (יש שני סוגים של הורופטר: הגאומטרי והאמפירי. הגאומטרי הוא העיגול על שם ויב ומיולר, והאמפירי של פאנום. ההורופטר משנה את צורתו בהתאם למרחק המבט, קרוב- קעור יותר ביחס לעין, רחוק- מקבל קמירות) על ההורופטר קיימות הנק' התואמות (אם שמים דמות על ההורופטר אז נקבל מיזוג).
לפעמים מדברים על נק' תואמות ברשתית אך זה לא מדויק, אלא מדברים על נק' תואמות במרחב (אבל בד"כ קל יותר להתייחס לנק' ברשתית).
נק' תואמות מקרינות לאותו מקום במרחב
Corresponding points כגורם למיזוג הן בעלות גמישות מסוימת: כדי לקבל מיזוג לא חובה שהדמות תיפול על נק' תואמות, אלא מספיק שיפלו בקרוב מקום, הגמישות הזו נקראת אזור פאנום- אזור קטן יותר ליד הפוביאה וגדול יותר בהיקף.
חשוב להבחין בין המושגים מיזוג מוטורי ומיזוג תפיסתי:
מיזוג מוטורי- כששתי העיניים מכוונות פיזית למטרה מוגדת. דוג' קלאסית להעדר מיזוג מוטורי היא סטרביסמוס, העיניים לא מכוונות פיזית לאותו מקום במרחב. מגלים זאת כך: מכסים עין והעין הסוטה נכנסת עד שהיא מכוונת. הסטייה והתיקון הם מוטורים. הקביעה שמדובר בסטרביסמוס נעשית על בסיס מוטורי בלבד (אין לנו מושג מה הנבדק רואה)
במקביל לזה יש מיזוג תפיסתי.
מיזוג תפיסתי- הצופה תופס דמות אחת במרחב שהיא שילוב של דמות שהגיעה לשתי העיניים- שתי דמויות, אחת לכל עין, מתחברות לתפיסה אחת.
זו התפיסה שרק הצופה יכול לחוש ויכול רק לדווח עליה. הכוונה לתפיסה שבה שתי העיניים, או במדויק יותר שני צידי הקורטקס, לוקחים דמות מכל עין ומשתלבים אותו לתפיסה אחת בלבד.
תפיסה תחושתית היא מה שנקרא מיזוג
האם זה לא צריך להיות אותו דבר? שמיזוג מוטורי קיים גם מיזוג תפיסתי אמור להיות קיים ולהפך?
זה אמור להיות בדיוק אותו דבר, התפיסות הללו אמורות להתקיים אחת לצד השניה
אם אין מיזוג מוטורי אמורים לראות כפול, ואם רואים כפול העיניים הרי מכוונות לשני מקומות שונים.
בNPC אנחנו רואים שהמיזוג המוטורי מתפרק ויחד איתו התחושתי מתפרק.
אבל ניתן להפעיל מיזוג מוטורי ללא מיזוג תפיסתי. ולהפך ייתכן גם מיזוג תפיסתי ללא מיזוג מוטורי.
על ידי optometry_n2pstv | דצמ 18, 2011 | אורתופטיקה |
אנו מעוניינים בשיפור המערכת הדו עינית (לפעמים גם החד עינית), במטרה לגרום לראיה נוחה, חדה ויעילה.
הבסיס לראיה טובה הוא פיקסציה פוביאלית מונוקולרי, מתייחסים לפיקסציה זו כפיקסציה אוקיולוצנטרית aculocentric- מבט כאילו אין גוף, עין בודדת המפוקסת על המטרה, יש קו אחד בין הפוביאה למטרה וזהו ציר הראיה.
מבט aculocentric הוא בניגוד למבט egocentric.
כל אדם עם ראיה דו עיינית אמור להביט עם מבט אגוצנטרי- נקודת החציון היא מרכז הגוף ולא העין בפני עצמה.
לדוגמה: אם נבקש מאדם לעמוד ישר מול נקודה מוגדרת (עם הגוף, לא עם עין R או L), מרכז הגוף הוא זה שיקבע את המושג ישר (בעצם בין העיניים).
דוגמה נוספת: כדי לכוון רובה צריך עין אחת, כוונת ומטרה, לא ניתן להעמיד רובה במרכז הגוף ולירות. הטבע הוא לכוון את עצמנו במרכז הגוף, לכן לוקח זמן ללמוד לירות ברובה, מה עוד שחייבים לעצום עין אחת מכיוון שהיא מפריעה בשני מישורים- היא לא רואה דרך הכוונת למרות שרואה את המטרה, ושנית העין הפתוחה גורמת לכך שהטבע רוצה ליישר את הגוף.
ירי באקדח שונה מרובה, שמים את האקדח במרכז הגוף עם שתי הידיים מתוחות במרכז, כאן משתמשים במבט אגוצנטרי.
אם רוצים להשתמש בכוונת עושים שני דברים:
1) סוגרים עין אחת (לא באמת חייבים לעשות זאת, אבל רצוי)
2) מטים את הגוף הצידה, כך שבעצם מבטלים את השימוש בגוף כנקודת ציון תפיסתית, ואז המערכת עוברת למבט אוקיולוצנטרי רק עם עין ימין.
אם הגוף נשאר ישר בזמן שמנסים להשתמש בכוונת, מכניסים את התפיסה האגוצנטרית שאנו רגילים אליה, אבל אסור להשתמש בה כי אז נפספס.
דוג' נוספת: רטינוסקופיה. לפעמים מטים את הראש בזמן הבדיקה ולא נשארים בעמדה ישרה. קשה להתמקד רק ברפלקס שמעניין אותנו, ולהתעלם מהדמות שרואה העין השניה.
אם קשה לבצע משימה אוקיולוצנטרית עם גוף ישר שנותן תפיסה אגוצנטרית, אז אנחנו מתבלבלים ועושים תנועת ראש כדי לנטרל את ההשפעות של התפיסה של הגוף, המודעות לגוף, בעצם מנסים לעבוד אוקיולוצנטרי.
הנושא האוקיולוצנטי/ אגוצנטרי חשוב במקרים של עין דומיננטית חזקה מאוד, אמבליופיה או סטרביסמוס, זה דורש הבנה טובה של המרחב כמו נהיגה או חניית רכב. יש לזה השלכות אפילו בהתאמת משקפיים בי פוקלים, מולטי פוקלים וכד'.
הפיקסציה הפוביאלית החד עינית היא הבסיס לכל העולם התפיסתי.
כל הנושא של אוקיולוצנטריות ואגוצנטריות נובע מהתפתחות של הבנת הגוף. המערכת התפיסתית אצל תינוק מתפתחת יחד עם המודעות לגוף, כגוף שיש לו שני צדדים בתמונת ראי. ההבנה של הצדדיות של הגוף, היא הבסיס להבנת המרחב.
אם נותנים לתינוק בן שנה וחצי להחזיק בקבוק, הוא מעביר לאמצע הגוף ואז יתפוס ביד השניה. הוא לא יעשה העברה ישירה כי צדדי הגוף עדיין מופרדים עבורו, וחלק אחד לא משתתף עם החלק השני. זה אמור להפסיק בגיל שנתיים, אבל לא תמיד.
אם ילד מתקשה בדבר הזה- מבחינתו יד ימין שייכת לצד הימני של העולם, ואם משהו מונח בצד שמאל, הוא יטה את כל הגוף, כך שזה יעבור להיות בצד הימני שלו
זה פיתוח של אגוצנטריות- לדעת שיש שני צדדים נפרדים ויש קו שצריך לעבור שהוא המרכז.
אם זה לא קורה דברים שיש להם צדדיות לא מתפתחים כמו שצריך, לדוג' האותיות ג ו ז או האותיות p ו q או b ו d
אם זה חמור מאור הילד לא מפתח בכלל הבנה של כיוון במרחב.
לכן שנותנים לו את האות ו עם נקודה למעלה או למטה, מבחינתו זה אותו דבר, האות הזו מבחינתו היא רק קו עם נקודה, ולמיקום הנקודה אין משמעות.
כל העניין של הבנת המרחב, מתפתח יחד עם הבנת הגוף.
שתינוק לומר לזחול הוא מזיז את יד ימין עם רגל ימין, במשך הזמן הוא לומד לזחול עם יד ימין ורגל שמאל- זה מחייב הבנה של הדו צדדיות.
אם תינוק מתחיל ישר ללכת בלי זחילה, הוא בעצם מדלג על שלב חשוב בהבנת צדדי הגוף שלו.
האגוצנטרית כל כך חזקה שהיא שולטת על כל פעולה שאנחנו עושים- כמו שמנסים לקלוע כדור לסל.
אורתופטיקה זה בעצם ללמד את העיניים לקבוע את התפעול.
פיקסציה פוביאלית חד עינית
ישנן סטיות פיקסציה טבעיות ואפילו רצויות. הכוונה שאם מסתכלים בדיוק על מטרה מוגדרת, העין הבודדת עדיין ממשיכה לנוע.
ישנן 3 תנועות שהעין עושה כל הזמן:
1) Tremeor- רעידה.
הרעידה הזו קטנה מאוד, מספר שניות של זווית בלבד- גודל הרעידות תואם בערך את המרחק בין מדוח אחד לסמוך לו ברשתית. אין קורולציה בין שתי העיניים, אם שתי העיניים היו עושות זאת יחד, לא הייתה פיקסציה.
הרעידה הזו טבעית, היא רחש של הנוירונים לתנועה.
2) Micro scade- תנועה סקדית קטנה.
גודלה בסביבות 5 דקות של זווית, זו כבר תנועה משמעותית. מתרחשת בערך פעם בשנייה (שעושים אופתלמוסקופיה רואים את התנועה הזו של הפוביאה).
המיקרוסקד מתואמות בין שתי העיניים- שתי העיניים לאותו כיוון באותה מידה. כנראה שהסיבה האבולוציונית לתנועה הזו, היא למנוע תופעת troxler- אם מתבוננים בדבר מה למס' שניות העצם נעלם, משום שבכל הגוף אם מגרים נוירון שוב ושוב הוא מפסיק לפעול, כך גם לגבי הנוירונים של עצב הראיה.
כדי למנוע את תופעת טרוקסלר העין זזה קצת כל הזמן, מספיק כדי שהגירוי ימשיך לעבוד. זו הסיבה שאנחנו לא רואים את העורקים והורידים שלנו ברשתית (העורקים והורידים נמצאים לפני החיישנים ומטילים עליהם צל)- מכיוון שהם נופלים על בדיוק אותם החיישנים כל הזמן. אנחנו כן רואים floaters מכיוון שזה זז ומטיל צל על חיישנים שונים.
שיש דימום ברשתית ניתן לפעמים לשים לב לכלי הדם, מכיוון שהם מטילים צל על מקום מעט שונה.
3) Drift- סחף.
זו תנועה איטית ביותר (בניגוד לסקדות שמהירות מאוד), בערך 4 דקות של זווית בשנייה שכנראה מתוקנת ע"י מיקרוסקד. אין התאמה (קורולציה) בין שתי העיניים.
המיקרוסקד- הוא מיקרוסקד תמידי, מלבדו ניתן לבצע מיקרוסקד נוסף למטרה מסוימת. הdrift – מחייב תיקון, והתיקון הזה הוא מיקרוסקד שנפרד מהמיקרוסקד הרגיל.
Drift מתרחש מכיוון שהמערכת התפיסתית לא מסוגלת להתמקד תפיסתית בנק' בודדת לאורך זמן, כך שהיא מאבדת את הכיוון.
דוג': חדר חשוך לחלוטין שמסתכלים בו על נקודה בודדת. אחרי מס' שניות רואים שהנקודה נעה באופן אקראי לכל עבר. הנקודה הרי לא מטיילת באמת… מה שזז זו העין, היא לא מסוגלת להמשיך להתמקד, אלא היא נסחפת.
בתנאים חשוכים אין אינפורמציה שמגיעה למערכת, כך שנדע שנסחפנו וצריך לחזור. אם יש רמזים סביבתיים והעין נסחפת- מודעים לזה תוך זמן קצר ועושים את התיקון עם תנועה סקדית קטנה. מתקנים טעויות רק שיודעים עליהן.
drift מתבטא בעזיבת הנקודה המוגדרת ודורש תיקון.
עין אמבליופית סובלת מdrift מוגבר- לא מתפקדת או עובדת טוב, לא מבינה מה היא רואה. אם היא נסחפת כעין בודדת, היא לא מכירה במהירות בכך שהיא לא נמצאת במקום הנכון.
שלושת התנועות הללו הן טבעיות ונמצאות בשליטה, אבל יש מצבים שהם יוצאים מכלל שליטה. ניתן לראות את התנועות הללו בפוביאה.
כדי לפרק או להבחין בין שלושת התנועות הללו שמתלבשות אחת על השניה צריך מכשיר מיוחד- ע"מ עם אלקטרודות על העין, וכל תנועה קלה מורגשת ע"י המכשיר שמודד (מכשיר מאוד יקר).
![שעור פתולוגיה עינית, דר. שריידר 2]()
על ידי optometry_n2pstv | דצמ 17, 2011 | לימודי אופטומטריה |
נוהל שימוש ב- slit lamp:
ראשית, יש לכוון את המכשיר ולהתאימו לבודק:
יש לוודא כי קרן ה- slit צרה ,ברורה וממוקדת בכל עין בנפרד, ולאחר מכן בשתי העינים יחד.
יש להסביר לפציינט לשבת בנוחות, ולכוון את גובה עיניו לסימון המיועד לכך במכשיר. כן יש לוודא כי סנטר ומצח מוצמדים במקומם.
ההמלצה הינה להתחיל מתאורה רחבה והגדלה נמוכה לסקירה כללית ולעלות את ההגדלה בהתאם לפרטים שרוצים לבדוק. הבדיקה נעשית באופן אופקי ומניעים את התאורה מצד טמפורלי לנזלי.
סוגי התאורה:
1. Diffuse :
על מנת לקבל תמונה כללית של הרקמות האוקולריות החיצוניות בהגדלה נמוכה יש להשתמש בתאורה מפוזרת (Diffuse). ראשית, כאשר העין סגורה, יש לסרוק את העפעפיים, את הריסים. יש לבקש מהפציינט לפקוח את עיניו, ולבדוק את בלוטות הדמעות (meibomian glands) ופתח תעלת הדמעות (puncta).
כמו כן, יש לסרוק את הלחמית (palpebral and bulbar).
2. Sclerotic scatter:
על מנת לבדוק בצקת בקרנית (שכיח אצל מרכיבי עדשות קשות) ועכירויות. ממקדים את קרן האור הצרה (2 מ"מ) והגדלה בינונית, בקצה הטמפורלי של הגובלת (limbus) ובודקים את מעבר האור לצידה הנזלי.
חשוב- יש לבצע בחדר חשוך, כאשר מע' האוקולר מופרדת מהתאורה (uncoupled), בזוית 20-40. (אפשרי לבצע ללא מע' האוקולר, אלא בעין בלתי מזוינת).
3. Direct:
a. Parallelpiped:
סריקה של הקרנית, רוחב קרן כ- 2 מ"מ, בצורת מנסרה (parallelepiped) בזוית בין 40 ל- 60, הגדלה של כ- 20X. בודק את שכבות הקרנית.
b. Optic section:
קרן צרה מאוד, הגדלה גבוהה – סריקה יותר ממוקדת של הקרנית. חיפוש אחר עכירויות, מיקרוציסטים, כלי דם חדשים. כאשר ממצא חריג נמצא, יש לציין את גודלו, מיקומו והעומק בקרנית – זאת לפי התמקדות בשכבות. יש לעבור לתאורה הבאה כדי לראות בבירור ממצא שכזה.
4. Indirect:
כאשר נמצא ממצא כלשהו, כגון שריטה, צלקת, מיקרוציסטים בקרנית, יש להעזר בתאורה עקיפה. ממקדים את האור ליד הממצא ואז הוא נראה כצל בתוך מקטע מואר.
הגדלה בינונית, זוית בין 35-45, מצב un-cuppled.
5. Specular:
סורקים את הקרנית בהגדלה גבוהה. ניתן לראות את שכבת הדמעות כשכבה מבריקה וצלולה. שינוי מיקוד האוקולר לחלקה האחורי של התאורה יציג את האנדותל. לרוב, זוהי הבדיקה הקשה ביותר לביצוע, כיוון שנראה כל פעם רק מקטע מצומצם של שכבת האנדותל, עקב ההגדלה הגבוהה. יש לבחון אי-רגולריות של התאים וחוסר תאים. חשוב- יש לבדוק דרך עינית אחת בלבד.
6. Retro-illumination:
יש להפריד את מע' האוקולר מהתאורה ((un-coupled. התאורה ממוקדת לשכבות אחוריות יותר, ומע' האוקולר ממוקדת אל הממצא החריג. כך ניתן להבחין בממצאים שונים ביתר קלות.
שימוש נוסף של ה- Slit lamp הוא- בתאורה רחבה ופילטר כחול (cobalt blue), יש לטפטף טיפת פלורוסין, כך ייצבעו כתמים באפיתל, שריטות (staining) , בדיקת דמעות וכד'.
פילטר נוסף, הוא הירוק (Red free) עוזר בבדיקת כלי הדם.
