פתולוגיות עיניים נבחרות

מושגים מרכזיים ופתולוגיות עיניים חשובות. הסקירה מתמקדת בהיבטים הקליניים, האבחנתיים והטיפוליים של כל מצב, כולל גורמים אפשריים, סימנים וסימפטומים ועוד. המידע כללי וחובה להיוועץ ברופא עיניים בכל מצב רפואי או בעיה.

נושאי מפתח ורעיונות עיקריים:

1. פתולוגיות עפעפיים:

• Lagophthalmos (181): קושי בסגירה מלאה של העפעפיים, מוביל לחשיפת הקרנית והלחמית. עלול להיגרם מבליטת עין (אקזופתלמוס) עקב מחלות בלוטת התריס או גידולים. "ההשלכה היא שהקרנית והלחמית חשופות." טיפול כולל דמעות מלאכותיות ומשחה בלילה.

 

• Ptosis (182): צניחה לא רצונית של העפעף העליון. יכול להיות חד-עיני או דו-עיני. שלוש קבוצות גורמים עיקריות:
• מכני: נפיחות בעפעף (בלפריטיס, שלזיון), עודף עור (דרמטושלזיס בזיקנה (183), בלפרושלזיס בצעירים (184)). טיפול לרוב כירורגי. "הטיפול במקרים כאלה הוא כירורגי."
• מיופטי (185): בעיות בשרירי העפעף העליון (אורביקולריס, לבטור, שריר מולר). דוגמאות כוללות טוזיס מלידה (Congenital Ptosis) שנגרם מאי-התפתחות מלאה של הלבטור, ומיאסטניה גרביס (Myasthenia Gravis) (186) הפוגעת בצומת עצב-שריר וגורמת לחולשה כללית של שרירים משורטטים, כולל הלבטור. במיאסטניה גרביס, החולשה משתנה במהלך היום.
• נוירופטי: בעיה בעצב שמפעיל את השרירים, לרוב עצב מספר 3. יכול להיגרם מסוכרת או סיבות לא ידועות (אידיופטי). שיתוק של עצב 3 יכול לכלול גם פגיעה באיזון שרירי העין והתרחבות אישון (A Blown Pupil).

 

• Horner's Syndrome (187): תסמונת הנגרמת מפגיעה במערכת הסימפטטית לפנים ולעין. מאופיינת בטריאדה של סימנים: טוזיס בעין אחת (קל, עקב פגיעה בשריר מולר), מיוזיס (אישון קטן באותה עין), ו-Anhydrosis (יובש בפנים באותו צד). "רוב הזמן תסמונת הורנר היא חלקית והיא לא פוגעת בבלוטות הזיעה." אם התופעה טרייה, יש לחשוד בגידול בקודקוד הריאה (A Pancoast Tumor) שעלול ללחוץ על המסלול הסימפטטי.

 

• Marcus-Gunn Jaw-Winking Phenomenon (188): תופעה נדירה מלידה בה תנועות הלסת גורמות לפקיחת העין, עקב חיבור שגוי של סיבים עצביים המיועדים ללסת לשריר הלבטור.

 

• Myokymia (189): רעידה לא רצונית של העפעפיים, לרוב שפירה וקשורה למתח, תשישות, חוסר שינה. "תופעה נפוצה מאוד… היא שפירה ואין לה שום השלכה פרט לכך שהיא לא נוחה."

 

• Ectropion (191): צניחה של העפעף התחתון כלפי חוץ, גורם להפרדה מכדור העין ולקושי בניקוז הדמעות עקב אי-צמידות הפונקטה. נפוץ בזקנה, בצעירים לרוב משני לשיתוק עצב מספר 7. "הגורם לתופעה הוא איבוד הטונוס באורביקולריס." טיפול כולל דמעות מלאכותיות, משחה בלילה, ובמקרים כרוניים – ניתוח.

מערכת הדמעות והפרעותיה:

• מערכת הדמעות מורכבת מבלוטת הדמעות העיקרית (נשלטת על ידי עצב 7) ובלוטות משניות רבות בעפעפיים (תאי גביע, בלוטות צייס, מול, מיבומיאן, קראוס, וולפרינג). הבלוטות המשניות הן המרכיב העיקרי בייצור הדמעות היומיומיות.

 

• מסלול ניקוז הדמעות: פונקטות (עליונה ותחתונה), קנליקולה, שק הדמעות, לאף. הפרעות יכולות להתרחש בכל תחנה.

 

• Dacryoadenitis (194): דלקת בבלוטת הדמעות העיקרית. לרוב משנית למחלות אוטואימוניות/סיסטמיות (סרקואיד, שחפת, לוקימיה, דלקת פרקים, שוגרן). "מאוד מתאים למערכות פרה סימפטטיות."

 

• Canaliculitis (193): דלקת בתעלות הדמעות. נגרמת מחיידקים, נגיפים, או פטריות. סימן אופייני הוא Pouting puncta (פונקטות בולטות ונפוחות). טיפול כולל קומפרסים חמים, הוצאת מוגלה, אנטיביוטיקה דרך הפה, ולעיתים שטיפה (Flushing) עם סליין ואנטיביוטיקה.

 

• Dacryocystitis (195): דלקת של שקית הדמעות. לרוב חיידקי, נגרם מסטגנציה (עצירת זרימה) של דמעות. נפוץ בתינוקות עקב צינורות דמעות לא מפותחים במלואם. "יש סכנה פה משום ששק הדמעות מאוד קרוב לסינוסים של האף." טיפול כולל קומפרסים חמים, אנטיביוטיקה דרך הפה/וריד (במקרים חמורים), מסאז' לשק הדמעות להוצאת מוגלה. בתינוקות, מסאז' מלמטה למעלה לרוב מספיק.

הפרעות בלחמית:

• הלחמית מחולקת ללחמית בולברית (על הסקלרה), פורניקס, ולחמית עפעפית (פנימית על העפעף). רוב הבעיות מתרחשות בלחמית העפעפית.
  תגובת הלחמית העפעפית להפרעה מתבטאת בפוליקולות או פפילות.

 

• Follicles (196): בועות שקופות יחסית עם כלי דם על פני השטח החיצוניים. לרוב קשורות למחלות נגיפיות (הרפס, אדנווירוס) או כלמידיה. "פוליקולות רבות או בודדות בדרך כלל מזוהות עם מחלות נגיפיות."

 

• Papillae (197): גושים מורמים עם כלי דם שצומחים מבפנים. לרוב כהות ואדומות יותר מפוליקולות. לרוב קשורות לתופעות אלרגיות או גירוי מכני (כמו שימוש לא תקין בעדשות מגע).

 

• Mixed Conjunctivitis: שילוב של פוליקולות ופפילות באותו עפעף, מקשה על האבחנה.

 

• טיפול באלרגיה בלחמית: הסרת הגורם האלרגני, קומפרסים קרים, טיפות עיניים מכווצות כלי דם (סטילה, אזולין), דמעות מלאכותיות לשטיפת אלרגנים, ומעכבי תאי מאסט (204) לטיפול מתמשך.

 

• Horner-trantas dots (202): התקבצות של איאוזינופילים (תאי מערכת החיסון) לגושים לבנים קטנים בלימבוס העליון באלרגיות חמורות.

 

• Shield Ulcer (203): כיב סטרילי בצורת מגן בקרנית העליונה מתחת ללימבוס במקרים חמורים של אלרגיה. הסיבות והטיפול אינם מוסכמים לחלוטין.

 

• Giant Papillary Conjunctivitis (GPC) (205): פפילות ענקיות בעפעף העליון, לרוב נובעות מגירוי מכני כרוני, בעיקר משימוש בעדשות מגע (CLPC – Contact Lens Papillary Conjunctivitis). "מדובר בגירוי מכני ממשטח מחוספס שמתחכך עם העפעף העליון הפנימי." טיפול כולל הפסקת הרכבת עדשות, שיפור היגיינת עדשות, ולעיתים סטרואידים או מעכבי תאי מאסט.

 

• Concretions (206): גושים קטנים קשיחים (קרטין ושאריות אפיתל) הטמונים בלחמית העפעפית. לרוב חסרי משמעות אלא אם הם בולטים על פני השטח וגורמים לגירוי ושריטת הקרנית, אז ניתן להסירם. "הגבשושיות לא מפריעות ולא מסוכנות לראיה."

 

• דלקת לחמית חיידקית (Bacterial conjunctivitis): מאופיינת בהפרשה מוגלתית, ריסים דבוקים בבוקר. "כשפציינט מגיע עם עין אדומה ואנו רוצים לאבחן אם הדלקת חיידקית או אלרגית, נשאל איך העיניים בבוקר, האם הריסים דבוקים או האם יש גושים פריכים." טיפול כולל אנטיביוטיקה בטיפות, לרוב למשך שבוע לפחות.

 

• דלקת לחמית ויראלית (Viral conjunctivitis) (Adenoviral conjunctivitis): מאופיינת בדמעת מימית/רירית, עין אדומה (לרוב עין אחת), ולעיתים פגיעה בחדות הראיה. יכולה להיות מלווה בדלקת גרון או בלוטות לימפה נפוחות. תסנינים תת-אפיתליים בקרנית (Corneal Infiltrates) (239) יכולים להופיע כשלב מאוחר יותר של התגובה החיסונית. "דלקות אלרגיות ו-ויראליות גורמות בעיקר לדמע."

 

• Trachoma: זיהום כרוני בחיידק כלמידיה טרכומטיס, גורם לדלקת לחמית קשה עם פוליקולות ופפילות (בשלבים הראשונים), הצטלקות קשה של הלחמית (Arlt's Line), וכניסת כלי דם (NV) לקרנית המובילה לעכירות וירידה בראיה, ולעיתים לעיוורון. "בטרכומה ישנה, אחרי שהזיהום עבר נשאר NV, קרנית מצולקת ועכורה, מעוותת."

1. פתולוגיות בקרנית:

• Corneal Infiltrates (239): הסתננות של תאי דלקת (לימפוציטים) לתוך הקרנית. יכולים להיות סטריליים (כתגובה לנגיף, אלרגיה, או גירוי מעדשת מגע הדוקה) או מזוהמים (בזיהום חיידקי, לרוב לאחר טראומה/שריטה). "במקרים של נגיף, אלרגיה, אפיתל מרעיל, בכל אלה, התסנין סטרילי."

 

• Corneal Ulcer (244): מצב בו האפיתל ו/או הסטרומה של הקרנית נהרסים, לרוב כתוצאה מזיהום. תסנינים מזוהמים נצבעים בפלואורסצאין (OED – Overlying Epithelial Defect). "תסנינים במקרה של זיהום חיידקי נוטים להיות יותר גדולים."

 

• PCU (Peripheral Corneal Ulcer): כיב היקפי, לרוב נגרם מסטפילוקוקוס, נחשב לפחות מסוכן וניתן לטיפול באנטיביוטיקה.

 

• כיב מרכזי: לרוב נגרם מחיידקים אגרסיביים יותר כמו פסאודומונס, מסוכן מאוד ועלול להוביל לנזק מהיר וקשה לעין תוך שעות עד ימים. "הפסודמונס מאוד תוקפני ונוטה לתוך הלשכה הקדמית ומשם הפסודמונס יכול לאכול את העין תוך 24 ולכל היותר 48 שעות." כיב מרכזי עלול לגרום להיפופיון (Hypopoin) – הצטברות תאים לבנים בלשכה הקדמית.

 

• זיהום פטרייתי בקרנית (247. Fusarium): נדיר, לרוב קשור לטראומה מצמחים או לעיתים לעדשות מגע. התסנינים אפורים כהים עם גבולות לא ברורים (Feathery edges) ו-Satellite lesions. קשה לטיפול עקב זמינות מוגבלת של תרופות אנטי-פטרייתיות. "הופעת הפטריות היא דבר חמור משום שאין הרבה אנטיביוטיקות שמסוגלות לקטול את הפטריות."

 

• Thygeson's Keratitis (258): SPK (Superficial Punctate Keratitis) באנשים בריאים, ללא גורם ידוע (ייתכן נגיפי). מאופיין בפגיעות נקודתיות באפיתל הקרנית. "במחלה יש פגיעות בתוך האפיתל." התופעה באה והולכת וחולפת לרוב תוך חודשים/שנים.

 

• Corneal abrasion (261): שריטה בקרנית כתוצאה מגוף זר. יכולה להיות כואבת מאוד עקב חשיפת קצות עצב 5. "הגורם לכאב הוא חשיפה של קצוות של עצב מספר 5 בקרנית." סימן אופייני הוא כאב בזמן מצמוץ. "אחד הסימנים לגוף זר שנמצא על הקרנית היא הרגשתו במשך המצמוץ ואי הרגשתו בזמן שאין מצמוץ." טיפול כולל אנטיביוטיקה (למניעת זיהום), ציקלופלגים להרגעת הקשתית, ולעיתים חבישת לחץ (Pressure Patching) (255).

 

• Recurrent corneal erosion (257): ארוזיה חוזרת של האפיתל לאחר פציעה שלא הגלידה באופן מלא. לרוב קורה בבוקר בעת פקיחת העיניים. "הזמן המועד לתופעות אלו הוא כשקמים בבוקר משום שהעין יבשה יחסית והפקיחה הראשונה של העפעפיים מתחככת עם האפיתל שאינו צמוד מספיק והוא עלול לנשור עם פקיחת העפעפיים בבוקר." טיפול כולל דמעות מלאכותיות ומשחה משמנת בלילה.

 

• אפיתל מת (Exotoxins): האפיתל המת שנושר באופן טבעי עלול להישאר מתחת לעדשת מגע שאינה זזה מספיק או נלבשת לזמן ממושך מדי, גורם לשחרור רעלנים ולהסתננויות סטריליות בקרנית.

 

• Epithelial Ingrowth: צמיחה של האפיתל כלפי פנים (לתוך הסטרומה) במקום כלפי חוץ. עלול להתרחש לאחר טראומה או ניתוחים כמו לאסיק.

 

• Nevascularization (NV): כניסה של כלי דם מהלימבוס לתוך הקרנית. יכול להיגרם מזיהומים קשים (כמו טרכומה) או מצבים אחרים הפוגעים בקרנית. כלי הדם החדשים אינם איכותיים ועלולים לדמם. לאחר היעלמות כלי הדם נשארים Ghost vessels.

 

• דסרטרופיות קרנית (Corneal Dystrophies): קבוצת מחלות תורשתיות המשפיעות על שכבות הקרנית השונות. לרוב מופיעות בגיל צעיר אך מתבטאות מאוחר יותר. בניגוד לניוון (Degeneration) שמתרחש עקב גורמים חיצוניים, דיסטרופיה היא מולדת.

 

• EBMD (Epithelial Basement Membrane Dystrophy) (263, 264): דיסטרופיה של ממברנת הבסיס של האפיתל. מאופיינת במראה של מפות (Map), נקודות (Dot), או טביעות אצבע (Fingerprint) באפיתל. עלולה לגרום לארוזיות קרנית חוזרות.

 

• Lattice Dystrophy (269): משקעים בצורת רשת בסטרומה הקרנית. עלולה לגרום לארוזיות חוזרות.

 

• Fuch's Endothelial Dystrophy (273): למרות שמה, היא יותר ניוון של האנדותל. נפוצה בגיל מבוגר. מאופיינת במשקעים (Guttata – 274) על שכבת דסמט, הפוגעים בתפקוד האנדותל ומובילים לבצקת בקרנית ועכירות. "הביטוי לתופעה הוא משקעים שיוצאים מהאנדותל ונדבקים לשכבת דסמט."

 

• Pinguecula (228): גוש לבן-צהוב של רקמה היאלואלסטית על הלחמית, לרוב בצד הנזלי. "הפינגקולה היא לא לחמית אלא גוש היאלואלסטי שיושב על הלחמית." לרוב חסרת חשיבות רפואית פרט לגירוי אפשרי מעדשות מגע או דלקת (אז מטפלים בקומפרסים קרים, דמעות, ולעיתים מכווצי כלי דם). נחשבת קשורה לחשיפה ל-UV.

 

• Pterygium (230): משולש בשרני (קולגן מנוון ורקמה פיברו-וסקולרית) שצומח מהלחמית ועולה על הקרנית. לרוב בצד הנזלי וקשור לחשיפה לשמש. עלול לגרום לאסטיגמציה לא רגולרית ולירידה בראיה אם עולה על האישון. "הטריג'יום צריך לענות על מספר קריטריונים: 1. עולה על הקרנית 2. בצורת משולש… 3. כלי דם משוכים…" ניתן להסרה כירורגית אך עלול לצמוח חזרה. יש סברה כי מדובר בהתפתחות של פינגקולה.

 

• Dellen: אזור דק מאוד בסטרומה הקרנית, לרוב עקב אי-הרטבה מספקת באזור, עלול להיווצר בעין יבשה.

1. זיהומים ודלקות פנימיות של העין:

• הרפס וירוס (Herpes Virus):Herpes Simplex 1 (276): פוגע בעור, עפעפיים, לחמית, וקרנית. מתבטא בבועות על העפעפיים. לרוב מדבק בילדות. יכול להיכנס למצב רדום בעצב 5 ולהתפרץ שוב בהמשך החיים עקב מתח, מחלות, UV ועוד. התפרצות בעין עלולה לפגוע בקרנית (דנדריטים) ובעצבים שלה, מובילה לירידה בתחושת הקרנית (Neurotropic Corneal Disease) (279) וחשיפה לזיהומים נוספים. "כשרואים עין אדומה בודדת ובוודאי כשרואים גם פוליקולות – יש חשש להרפס ולא נותנים סטרואידים." טיפול אנטי-ויראלי (Triflurodine and Acyclovir) (280).

 

• Herpes Zoster (שלבקת חוגרת): נגרם על ידי אותו וירוס כמו אבעבועות רוח. מתפרץ לרוב אצל מבוגרים, לרוב לאורך עצב 5 בפנים (מצח, לחי, אף – Hutchinson's sign), עלול גם לפגוע בעין. עלול לגרום לכאבים עזים. טיפול אנטי-ויראלי (Acyclovir, Famcyclovir).

 

• Endophthalmitis (245): זיהום תוך עיני חמור ביותר, לרוב סיבוך של ניתוח קטרקט. "משהו לא היה סטרילי בזמן הניתוח… חיידקים נכנסו לעין והם יכולים להרוס את העין תוך מספר שעות/ימים." סיכוי נמוך לשרידות העין.

 

• Uveitis: דלקת בשכבה ה-Uvea של העין (קשתית, גוף ציליארי, וכרוראידה).

 

• Anterior Uveitis (AU) / Iritis / Iridocyclitis: דלקת בקשתית ו/או בגוף הציליארי. לרוב אידיופטי אך יכול להיות קשור למחלות סיסטמיות/אוטואימוניות (JRA בילדים (272), Ankylosing spondylitis, סרקואיד, מחלות גרניולומטיות).סימנים וסימפטומים: ראיה מטושטשת, כאבים עמוקים בעין, אישון קטן (Miosis), תאים וחלבונים בלשכה הקדמית (Tindal Affect), לחץ תוך עיני נמוך (בהתחלה).

• Keratic Precipitates (KPs) (292): משקעים (תאי דלקת ו/או פיגמנט) הנצמדים לאנדותל הקרנית. יכולים להיות קטנים (לרוב ב-AU רגילה) או גדולים ושומניים (Mutton fat precipitates – 293) ב-Granulomatous Uveitis.
• סיבוכים: הדבקות הקשתית לעדשה (Posterior Synechiae) או לקרנית (Anterior Synechiae) עקב פיברין. Uveitic GL – גלאוקומה משנית הנגרמת מחסימת זווית הניקוז על ידי תאי דלקת/חלבונים.
• טיפול: הרגעת העין ושובר הידוקים (ציקלופלגים חזקים כמו Homatropine 5%), טיפול אנטי-דלקתי עם סטרואידים (במינון גבוה בהתחלה, הפסקה הדרגתית). אסור להשתמש בסטרואידים לטווח ארוך עקב סיכון לגלאוקומה הנגרמת מסטרואידים (Steroid Induced GL) או PSC.

פתולוגיות בסקלרה והאפיסקלרה:

• Episcleritis (283): דלקת באפיסקלרה, לרוב סקטורלית (חלקית). מאופיינת באודם מקומי וכלי דם שאינם זזים בעת מצמוץ הלחמית מעליהם. "כאשר יש למישהו עין אדומה, רוב הזמן לא מדובר בדלקת לחמית אלא מדובר בדלקת אפיסלקריטית." יכול להיות Nodular (284) אם מתפתחות בליטות קטנות. נחשבת לדלקת שפירה. טיפול סימפטומטי: דמעות מלאכותיות, לעיתים מכווצי כלי דם, ובמקרים חמורים יותר – סטרואידים קלים.

 

• Scleritis (285): דלקת בסקלרה. חמורה יותר מאפיסקלריטיס. מאופיינת באודם עמוק, כאבים חזקים המקרינים לפנים, פוטופוביה, ודמעת. "סקלריטיס נחשבת לדלקת חמורה מאוד." נחשבת לרוב למחלה אוטואימונית. טיפול דורש סטרואידים סיסטמיים או NSAIDs.

 

• Scleromalacia (287): ניוון של הסקלרה, מאופיין בדילול שלה. בתינוקות, סקלרה דקה יותר עם גוון כחלחל היא נורמלית.

 

שונות:

• Molluscum contagiosum (238): זיהום נגיפי הגורם לגבשושיות קטנות על העפעפיים (או הגוף). "הגבשושיות דומות לפצעי בגרות אך הן לא אדומות אלא יותר צהובות לבנות, מלאות מוגלה גבינתי." מדבק, לרוב בילדים קטנים. לרוב חולף מעצמו, ניתן לטפל על ידי ניקוי התוכן.

 

• Subconjunctival Hemorrhage (231): דימום מתחת ללחמית. נראה ככתם אדום (לא כלי דם נפוחים). שפיר ואינו מסוכן. "המאפיין המיוחד בתופעה זו הוא שיש קו לבן מפריד בין הדימום ללימבוס." נספג תוך ימים עד שבועיים. אם המטופל נוטל מדללי דם או סובל ממחלת דם, יש ליידע את הרופא המטפל.

המלצות והיבטים קליניים למטופלים:

• הבחנה בין דלקות לחמית: הפרשה מימית ודמעת לרוב מצביעות על דלקת ויראלית או אלרגית. הפרשה מוגלתית מצביעה על דלקת חיידקית.
• הרכבת עדשות מגע: במצבים של דלקת לחמית (בעיקר GPC), תסנינים בקרנית, או ארוזיות חוזרות, יש לרוב להפסיק או לשנות את הרכבת עדשות המגע. היגיינת עדשות חיונית למניעת בעיות.
• סטרואידים בטיפות עיניים: יעילים לדלקות ללא זיהום אך אסורים במקרים של זיהום נגיפי (בעיקר הרפס) או פטרייתי, מאחר שהם מדכאים את תגובת הגוף.
• גופים זרים ושריטות בקרנית: כאב בזמן מצמוץ הוא סימן לגוף זר על הקרנית או בולט ממנה. אין לזלזל בפגיעות אלו במיוחד אם יש מגמת החמרה.
• הפנייה לרופא עיניים: מצבים מסוימים כמו כיב מרכזי בקרנית, סקלריטיס, או חשד להרפס סימפלקס/זוסטר בעין, דקריוסיסטיטיס חמור, ו-AU דורשים טיפול רפואי מיידי.

מסמך זה מספק סקירה תמציתית של המושגים והפתולוגיות הנדונים במקורות שונים. יש להדגיש כי מדובר בסיכום ויש לעיין במקורות המלאים לפרטים נוספים ולגשת לרופא לבדיקה מקיפה בהתאם לצורך.