אם יש לנבדק exo phoria קלה זה נורמלי לחלוטין, אבל אם יש לו exo phoria גבוהה, ההנחה היא שמדובר בקושי בהתכנסות. נבדוק אם הייתה לו תלונה על אי נוחות מקרוב, ובנתיים אבחנת הביניים היא של convergence insufficiency- מבקשים התכנסות ויש לנו exo phoria גבוהה. כדי להוכיח אם יש convergence insufficiency או לא, נשים לב לבדיקות נוספות שגם הן בדקו את ההתכנסות, והן: ,NPC B.O לרחוק וקרוב וכתוספת נלוות גם NRA (זו לא בדיקה עיקרית). במידה ויש לו B.O נמוך לרחוק ולקרוב, ואולי NPC שלא עד האף.
במידה וה B.O נמוכים יש לנו הבחנה ברורה של convergence insufficiency – נבדוק זאת גם לפי התלונות שלו, אם כן יש לנו תלונה, הבחנה וגם שיטת טיפול.
במידה והוא לא מתלונן אנחנו אמורים לדרבן אותו להתלונן. ישנם אנשים רבים שלא מתלוננים משום שהבעיה כל כך מפריעה להם שהם הפסיקו לעשות את הדברים שגורמים להפרעה. נשאל את הנבדק האם הוא מרגיש שקשה לו לקרוא? האם קשה לראות את האותיות לאורך זמן? במידה ואין תלונות וה B.O גבוהים על אף שהאקסו פוריה מקרוב גדול, נוכל להניח שאכן יש להם אקסו פוריה גבוהה אבל אין להם convergence insufficiency כי יש להם מספיק התכנסות בשביל להתגבר על זה.
במידה ויש לנבדק eso phoria מקרוב, הבעיה נחלקת לשתי קבוצות:
מצב של יותר מדי eso ייתכן שעולה בנוחות, חדות, כפילות וביעילות של העבודה מקרוב. לא הגיוני שהמערכת תעבוד באופן תמידי במצב של eso.
קבוצה אחת: AC/A גבוה שגורם להתכנסות יתר הזו. ניתן לראות זאת בקלות אם מוסיפים פלוס וה eso phoriaהזו נעלמת או פוחתת משמעותית. הפתרון הפשוט במצב זה הוא עדשות פלוס, למרות שזה לא קשור ישירות לבעיה (הבעיה היא לא אקומודציה אלא ההתכנסות הנגררת איתה), הפתרון הוא שחרור אקומודציה שאיתו מקבלים פחות התכנסות, מה שפותר את הבעיה של ה eso phoria. הפלוס תלוי במידה של ה eso phoria ובתלונות.
קבוצה שניה: לא תלוי ב ac/a עושים התכנסות שלא מביאה תועלת- convergence excess- זה מתבטא בממצאים גבוהים בכל בדיקה שדורשת התכנסות, ורוב הזמן בקושי בבדיקות שדורשות התבדרות (וקל להם לבצע התכנסות). הטיפול במקרה זה יותר קשה משתי סיבות:
1) עדשות פלוס לא בהכרח אפקטיביות כאן, ה AC/A יכול להיות נמוך או נורמלי, ואם נותנים פלוס לא מפיקים מזה הרבה התבדרות. ולא נרצה שהם לא יבצעו אקומודציה בכלל. עדשות פלוס אולי יהיו אפשרות לטיפול אבל לא יהיו בהכרח אפקטיבי. הטיפול הטוב ביותר הוא אימון המערכת לעזור להם לבצע התבדרות לשחרר את התכנסות היתר הזו- זה לא קל, משום שלא קל לשחרר את המערכת של אדם שמתאמץ יותר מדי. הרבה יותר קל לאמץ מערכת מאשר לשחרר אותה. העומס על המערכת שלהם טבעי עבורם.
ב convergence excess גם אם רואה טוב במרחק 40 ס"מ, יעדיף לקרב עליו את הדף כדי להביא את הנטייה שלו לאקסס לידי ביטוי.
במידה ואנו רואים שהממצאים של הבדיקות השונות הם לא לexo או eso, אבל ממצאים מצומצמים, אז מדובר על מערכת לא גמישה שזוכה לאבחנה של binocular instability שמלווה בהפרעות תפקודיות או תלונות של asthenopia (מילה כוללנית המתארת אי נוחות של הראיה, אי הנוחות הזו מתאפיינת בכאבי ראש, כאבי עיניים, טשטוש, הרגשה של כבדות, עייפות, וכו') או אי יכולת להקפיד במשימות לקרוב.
asthenopia – הנבדק יכול להתלונן שלא טוב לו, לא יודע מה בדיוק, מצליח לקרוא ורואה אבל עדיין לא טוב לא. אסטנופיה לרוב לא מלווה בתלונה מסוימת. עלינו לוודא למה קשורה הבדיקה ובסופה אנחנו צריכים לקבל אבחנה ברורה. חשוב לא להסתמך על ממצא אחד, אלא שכל ממצא שתומך בהבחנה שלנו יחזק.
NRP PRA נותנות אינפורמציה לגבי העומס האקומודטיבי שניתן להפעיל על המערכת מבלי שהיא תשבר. הגיוני לחשוב שבמידה ויש קושי בהפעלת אקומודציה דו עינית PRA עדשות פלוס יעזרו, ואם יש קושי בשחרור אז זה יתמוך באבחנה אחרת כמו accommodative excess וכדומה. אפשרות נוספת היא שיש מחיר לשחרור הזה, והמחיר הוא עומס על המערכת ההתכנסותית, אם נשחרר אקומודציה אנחנו חייבים לבצע התכנסות מיזוגית וכו'. אחרי כל הבדיקות יש לנו אינדיקציה טובה מהי רמת התפקוד של העיניים, ועל הטיפול שאנחנו צריכים ליישם כדי לעזור. בנוסף לזאת, נשתמש בבדיקות נוספות כדי לאשש את האבחנה, כמו: פליפרס, fixation disparity, dynamic retinoscopy.
הבדיקות הנוספות יסייעו לנו בדבר נוסף, בשלב זה שעשינו אבחנה אנחנו רוצים לא רק לאשש את האבחנה אלא גם לברר אילו תרגילים יהיו היעילים ביותר עבור הנבדק. לכן חלק מהבדיקות הנוספות נועדו לגלות איך הנבדק מתנהג בתנאים שונים.
אם לאדם יש אקסו פוריה גבוהה ואולי אפילו intermittent exo tropia- הבדיקה החשובה ביותר שנבצע היא B.O, נרצה לדעת איך הוא מסוגל להתגבר על זה. לא תמיד יש צורך לבצע B.I, בשבילו זה מקל, שולח את הדמות לאן שרוצה. התוצאה תהיה גבוהה כי הוא רוצה להיות במצב של אקסו.
