ניתן להירשם דרך המייל אצל מעיין mbreen1@its.jnj.com(לשלוח שם + מס' טל' נייד). עד כה יש 275 נרשמים ועדיין יש מקומות פנויים.
מצורף הפוסטר הזוכה של הכנס הקודם והמלצות לעריכת פוסטר. המשך…
מחבר: optometry_n2pstv
-
ניתוח פזילה
ניתוח פזילה הוא ניתוח המבוצע על שרירי העין, שמטרתו ישור חזותי של שתי העיניים כך ששתיהן יסתכלו יחדיו לאותה הנקודה.
כאשר עין פוזלת היא אינה מסתכלת על אותה המטרה כמו העין הלא פוזלת. התוצאה היא תמונה שונה בכל עין. כדי להתמודד עם הכפילות הזו, המוח מבטל תמונה אחת ומשאיר רק את התמונה הברורה יותר שמתקבלת מהעין הלא פוזלת.
אצל ילדים התופעה של ביטול ראייה בעין אחת למשך זמן ממושך (שבועות) עלולה לפגוע בהתפתחות של העין ולגרום לעין עצלה (אמבליופיה).
אצל מבוגרים נדיר מאוד לגרום לעין עצלה לאחר שהעין כבר התפתחה, וניתוח פזילה מבוצע במבוגרים בדרך כלל מסיבה קוסמטית או במקרים בהם המוח אינו מצליח לבטל תמונה אחת ומופיעה כפילות ראייה.
לא כל פזילה דורשת ניתוח פזילה. אצל ילדים יש תופעה נפוצה של מרשם משקפיים (+). אם הילד לא מרכיב משקפיים הוא מפעיל את השריר הפנימי של העין ומשנה את עדשת העין הפנימית (עושה אקומודציה) ובכך מוסיף לעצמו את ה (+)החסר. התופעה גורמת גם לפזילה פנימה של העיניים עקב מנגנון קריאה במוח שגורם לאקומודציה, התכנסות העיניים וכיווץ האישון, שלושת הפעולות יחדיו.
מסיבה זו משקפי פלוס לילד ימנעו הפעלת השריר ויפחיתו בפזילה.
כאשר הפזילה נובעת ממקור אחר או חזקה מדי, יש לשקול ביצוע ניתוח פזילה כדי למנוע התפתחות עין עצלה וכדי לאפשר ראייה טובה דו עינית. -
3500 שנים של טיפולי עיניים ורפרקציה-נקודות מפתח לאורך ההיסטוריה
סיכום הרצאה של דר. לוינגר בכנס רופאי עיניים
הפרעות ראייה טופלו כבר לפני 3500 שנה. קיים תיעוד על ניתוח COUCHING, (ניתוח כפרי הגובל ברפואת אליל וקיים עד היום בכפרים נידחים) שנעשה בשנת 1760 לפני הספירה ועדויות שונות מהודו, סין, מצרים ויוון לטיפולים דומים. גם בכתבי חמורבי ניתן למצוא התייחסות לניתוח קטרקט , משם ניתן ללמוד מידע חשוב על משכורתו של רופא העיניים. רופא אשר ביצע ניתוח קטרקט זכאי לשכר הדומה למשכורת שנתית ממוצעת עבור ניתוח מוצלח, שתי משכורות שנתיות למטופלים VIP וכריתת ידו של הרופא במקרה של ניתוח לא מוצלח.
סיפור מענין יש בספר החיצוני (שלא נכנס לתנ"כ) של טוביט משנת 721 לפני הספירה.
טוביט היה עשיר אשר איבד את כל כספו ברעידת אדמה קשה שהחריבה את העיר נינוה. כעת עסק טוביט בקבירת גופות של נפגעי רעש האדמה תוך שהוא סובל מבעיית ראיה קשות, ככל הנראה קטרקט. טוביט שלח את בנו אל אחותו בכפר כדי להביא זהב שהטמין בביתה. כאשר אחותו שמעה על בעיית הראייה ממנה הוא סובל, רקחה עבורו תרופה כפרית יחודית: אבקה העשויה ממרה של דג אותו דגה במיוחד עבורו. הוראות השימוש היו- לפזר את האבקה בכמויות נדיבות על עיניו של טוביט. בנו של טוביט חזר לביתו ועשה כנדרש. האבקה גרמה לגירוד עיניים חמור במיוחד, טוביט שפשף ושפשף את עיניו בנמרצות וככל הנראה דחף פנימה את עדשות העין שהיו לא במקומן עקב הקטרקט. לאחר מכן ראייתו השתפרה פלאים.ספר חשוב על רפואת עיניים נכתב בשנת 846 לספירה על ידיBoneventus Grassus שלמד רפואת עיניים במוסד SALERNO. הספר נכתב עם זיקה חזקה לירושלים ולכן בספר יש מגוון תרופות עיניים הנקראות 'טיפות ירושלמיות' 'משחה ירושלמית' וכדומה, ללא קשר אמיתי לעיר.
בשנת 1000 לספירה הומצאה "אבן קריאה" אשר היתה מיועדת לשימושם של נזירים בזמן התפילה. למעשה זו היתה זכוכית מגדלת בסיסית בה השתמשו להגדלת הכתוב בספרי התפילה.
במאה ה13 החל רוג'ר בייקון הבריטי לטפל בתחום האופטיקה בצורה מדעית ומסודרת. עדויות לכך קיימות בציור ידוע של אדם קורא עם משקפים, אשר צויר על ידע פרידריך הבלין, כנראה בתקופה זו.
דר. CRITCHETT, רופא במאה ה19 (1845-1925) היה רופאו של המלך אדוארד ה7. הוא המליץ על שימוש במאלט, מעין פטיש עם קצה רך אשר מפעיל לחץ מיכאני על העיניים. שיטה זו היתה אמורה לפתור בעייה של מיופיה, ומזכירה מעט את שיטת אורטו-קיי בצורתה האלימה.
בשנת 1850 השיטה עברה שיפור ושכלול על ידי BALL שהוסיף מעין כוסית עם קפיץ להפעלת לחץ על העיניים.
במאה ה19 ניסו טיפולים נוספים לשיפור הראייה והורדת המרשם. מושג בשם היגיינה של הראיה היה מקובל ונפוץ מאוד. בשיטה זו יש לשים דגש על קריאה נכונה, קצב מתאים וכדומה. בדיעבד התברר שאין בכך כל תועלת מעשית.
ויליאם ה.בייטס פיתח בשנת 1919 שיטה משולבת אשר מטרתה הורדת המרשם למשקפיים. שיטת בייטס מבוססת על תרגילי עיניים, תרפיה של העיניים, תוספי מזון ועוד. שיטת בייטס לא התקבלה על ידי אופטומטריסטים ורופאי עיניים אולם היא מוכרת וידועה עד היום. -
ג'ונסון את ג'ונסון: עלון טיפול בעדשות מגע
עלות טיפול בעדשות מגע והמלצות שימוש נכון בעדשות.
באדיבות ג'ונסון את ג'ונסון ישראל
-
הכנס המשולש: חוגי קרנית, רפרקציה וגלאוקומה – יום ששי, 11.11.11
מקום: מלון ליאונרדו סיטי טאואר, רמת גן
התכנסות ותצוגה: 8:30 – 8:55
8:55 – דברי פתיחה: ד"ר קוטלר, פרופ' סלומון, ד"ר ברברה
ישיבה ראשונה – השתלות קרנית וגלאוקומה, מנחה: פרופ' סלומון המשך…
-
אופטיקה הלפרין
אופטיקה הלפרין- רשת חנויות אופטיקה בתפוצה ארצית. הוקמה על ידי הרב רפאל הלפרין ז"ל ומנוהלת עד היום בפיקוחו הישיר ובניהול שוטף של בניו. המשך…
-
סדנת התאמה-מויסט אסטיגמטיזם ד"ר ניר ארדינסט, עמית עזריאלי
דברים מדהימים מתרחשים כהרף עין
אופטומטריסט יקר, אנו שמחים להזמינך לסדנה מקצועית לכבוד השקת המוצר: 1•DAY ACUVUE® MOIST® for ASTIGMATISM העדשה הטורית החד-יומית עם טווח הפרמטרים הרחב ביותר, להתאמה כהרף עין. מנחה: ד"ר ניר ארדינסט, עמית עזריאלי
בתכנית: הרצאה מקצועית: 30 דקות : 1•DAY ACUVUE® MOIST® for ASTIGMATISM שילוב מנצח של ראיה ונוחות סדנה מעשית: 120 דקות הדגמת שיטת ייצוב מואץ – ASD בכווני מבט שונים אבחון מתקדם של שכבת הדמעות עם ובלי עדשות מגע כיבוד קל
לבחירת הסדנה הנוחה לך ביותר: באזור ירושלים, בתאריך: 20.9.11 , הסדנה תתקיים במלון מצודת דוד בירושלים
באזור המרכז, בתאריך: 27.9.11 , הסדנה תתקיים במרכז כנסים "ישראל יפה", פארק הירקון, תל אביב
באזור השרון, בתאריך: 4.10.11 , הסדנה תתקיים באולם הנגב, במשרדנו שבשפיים באזור הצפון, בתאריך: 11.10.11 , מקום הסדנה יקבע בקרוב הזמנה לראות כל רגע, כל יום.
להרשמה יש לשלוח את ההזמנה עם פרטיכם המלאים לפקס שמספרו: 09-9604298
שם האופטומטריסט:
שם האופטיקה:
תאריך רצוי:
מספר טלפון:
כתובת מייל:
סדנה רצויה: בוקר 10:00-12:30 צהרים 14:00-16:30 ערב 17:00-19:30
אזור בארץ: מרכז צפון השרון ירושלים והסביבהלשאלות ובירורים ניתן לפנות למעין בטלפון: 09-9604214 או במייל: mbreen1@its.jnj.com
-
שיפור בחדות ראיה וברגישות לקונטרסט במקרה של טיפול רוויטלויז'ן בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס
דוח מקרה
שיפור בחדות ראיה וברגישות לקונטרסט במקרה של טיפול רוויטלוויז'ן בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס.
יניב בן חמו, B.Optom, MBA, המכון לשיקום ראיה ירודה, מגדל אור
yanivbenham@yahoo.com אפריל 2011
תקציר:
מטרה: דווח על מקרה מוצלח של שיפור ראיה בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס מולד באמצעות טיפול נוירו-ויז'ן.
שיטה: ילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס מולד, עם חדות ראייה מתוקנת של 6/60 בעין ימין ו- 6/48 בעין שמאל טופלה ברוויטלויזן. הטיפול התבצע מול מסך מחשב ותוכנת נוירו-ויז'ן המציגה גירויים חזותיים מיוחדים (Gabor Patch) ספציפיים למטופל, הפועלים על התאים המרכיבים את מרכז הראייה הראשוני. התרגול התבצע לאורך של כ-12 שבועות.
תוצאות: לאחר 41 תרגולים, חדות הראייה השתפרה ל- 6/24 ו- 6/18 המייצג סך שיפור של ארבע שורות בכל עין. שיפור ברגישות לניגודיות נצפה בכל התדרים, כמו גם שיפור קל בראייה הדו-עינית (Stereo Acuity).
מסקנות: רוויטלויזן (נוירו-ויז'ן) שיטה טיפולית לא פולשנית המתבססת על למידה תפיסתית עשויה להיות שיטה טיפולית יעילה בשיפור חדות ואיכות ראייה במטופלים עם ניסטגמוס מולד.
- 1. הקדמה:
המונח למידה תפיסתית (Perceptual Learning) מתאר תהליך בו תרגול של משימות חזותיות מסוימות, מביא לשיפור ביכולות הראייה (Levi & Li 2009). מחקרים הראו, שלמידה תפיסתית מתרחשת כתוצאה משינויים בתהליכי עיבוד עצביים במרכז הראיה הראשוני במוח (Primary Visual Cortex) במבוגרים[1]. מחקרים אחרים הוכיחו שלמידה תפיסתית עם טכנולוגית נוירו-ויז'ן יכולה לשפר בצורה אפקטיבית אמבליופיה במבוגרים (פולט ואחרים)[2],[3]. מחקר עדכני נוסף הדגים את יעילות הטיפול בילדים אמבליופים בני 7-8 אשר טיפול מסורתי בכיסוי העין נכשל בהם [4], ומחקרים נוספים הדגימו את יעילות טיפול נוירו-ויז'ן בשיפור חדות ראייה לא מתוקנת במטופלים עם קוצר ראייה נמוך [5], ושיפור חדות ראייה לקרוב במטופלים עם פרסביופיה התחלתית [6], כמו גם במטופלים שעברו ניתוח לייזר[7]. מחקר נוסף[8] דיווח על שיפור משמעותי בחדות ואיכות ראיה בפציינטים עם רטיניטיס פיגמנטוזה (RP) ומטופלים עם קרטוקונוס שעברו השתלת טבעת תוך קרנית ( Intra-stromal corneal ring )
נוירו-ויז'ן הנו טיפול לא פולשני המבוסס על למידה תפיסתית, ייחודית לכל מטופל, המתבצעת באמצעות גירוי חזותי מדויק הפועל על נוירונים ספציפיים במרכז הראיה הראשוני המאפשר יצירה של קשרים בין עצביים חדשים, על ידי שימוש בתוכנת מחשב המציגה כתמי גאבור (Gabor Patches) לשיפור רגישות לניגודיות וחדות ראייה.
ניסטגמוס מולד (Congenital Nystagmus), הינו תנועה קצבית לא רצונית סיבובית של אחת או שתי העיניים. זהו סימן עיני-עצבי להפרעה במערכות קלט הראייה או מערכות תנועת העין. ניסטגמוס מולד יכול להיחשב להפרעה של המנגנונים השומרים על פיקסציה יציבה. מערכות המעקב (pursuit), תנועת העין והוסטיבלרית פועלות ליצירת תמונה יציבה על הרשתית. כל פגיעה היוצרת חוסר יציבות במערכת הנוירולוגית, יכולה לגרום לניסטגמוס, ע"י השפעה על העין לנדידה מהמטרה [9].
מישור הריצוד יכול להיות אופקי, ורטיקלי, עקמומי או ללא אפיון. קיימים שלושה סוגים עיקריים:
- Jerk מאופיין בתנועת נדיה איטית, ולאחריה תנועת תיקון מהירה. תופעה זו הינה בד"כ נרכשת, ומצביעה על נזק כלשהו לגזע המוח.
- Pendula מטוטלת. מאופיין על ידי תנודות שוות. התופעה מולדת או נרכשת בשלוש השנים הראשונות לחיים.
- Mixed- צורת מטוטלת במבט ישר קדימה (Primary Postion) ותופעת Jerk במבט לצדדים. [10]
רוב הפציינטים הסובלים מניסטגמוס יזדקקו לטיפול מקיף, לאחר אבחנה זהירה. ניתן לשפר את חדות הראייה, שליטה על תנועות העיניים, מראה חיצוני ונוחות ראייה, ע"י שימוש במספר שיטות: א. תיקון הטעות התשבורתית (Refractive Error) בעזרת משקפיים או עדשות מגע. ב. פריזמות לשיפור התפקוד הדו-עיניי (Fusion), להביא לכינוס העיניים (Convergence) ו/או הטיית הראש. ד. ניתוח ה. תרופות יכולות להביא תועלת במקרים מסוימים [11].
- 2. דיווח מקרה:
אנו מדווחים על תוצאות קליניות במטופלת בת 12 עם ניסטגמוס מולד שטופלה באמצעות נוירו-ויז'ן.
הציוד שבו נעשה שימוש לבדיקת המטופלת:
- חדות ראייה – לוח סנלן
- רגישות לניגודיות (Contrast Sensitivity)- לוח F.A.C.T Sine wave
- סטראופסיס Titmus Fly
הערכה טרום טיפולית (אוגוסט 2010)
- חדות ראייה לא מתוקנת: ימין 6/120 שמאל 6/72
- חדות ראייה מתוקנת:
R +4.25/-3.00*20 6/60
L +3.75/-1.50*165 6/48
- ראייה דו עינית (Stereo Acuity) (60 Sec of arc)
- רגישות לניגודיות:
OD: A5 B5 C3 D2 E1
OS: A6 B5 C4 D3 E1
1.5
3
6
12
18
OD
25
40
23
11
4
OS
36
40
33
15
4
לאחר בדיקת עיניים מלאה, קיבלה המטופלת הדרכה במרכז לראייה ירודה, על מנת לוודא שהיא מסוגלת להתמודד עם המשימות הויזואליות בצורה אפקטיבית.
בשני התרגולים הראשונים, מערכת נוירו-ויז'ן מבצעת הערכה ומדידה של יכולות הראייה של המטופל ע"י מדידת ערכי סף הזיהוי ( Threshold) בפרמטרים רבים דוגמת גודל משתנה, ניגודיות, מיקום, תדירות מרחבית וכיוון, ע"י שימוש בתצורות גאבור (Gabor Patches).
במהלך התרגולים, ישבה המטופלת במרחק מטר אחד מהמסך, בחדר חשוך, בו האור היחיד בקע ממסך המחשב האישי.
המטופלת הודרכה לחזור על התרגולים בביתה, פעם ביומיים, ולחזור למרפאה לאחר השלמת 15 תרגולים.
המטופלת שבה לביקורת לאחר 17 תרגולים.
תוצאות לאחר 17 תרגולים (ינואר 2011)
חדות ראייה מתוקנת: ימין 6/48 ושמאל 6/24
סטריאו (50 Sec of arc)
1.5
3
6
12
18
OD
36
57
33
15
4
OS
36
57
23
15
4
המטופלת דיווחה על שיפור הראייה בכיתה ובטלוויזיה, אך עדיין נאלצה להתקרב למסך המחשב לצורך קריאה.
תוצאות כעבור 40 תרגולים (מרץ 2011)
חדות ראייה מתוקנת: ימין 6/24 שמאל 6/18
סטריאו (50 Sec of arc)
1.5
3
6
12
18
OD
50
57
33
15
4
OS
50
80
33
15
6
המטופלת חשה שיפור נוסף, והודרכה לתרגל 10 תרגולים נוספים, ולאחריהם לשוב לבדיקה אחרונה.
- 3. תוצאות:
לאחר 40 תרגולים, חדות הראייה השתפרה ב- 4 שורות בכל עין, הרגישות לניגודיות השתפרה ב 64%, 71%, 17% ו 25% עבור התדרים המרחביים 1.5,3,6,12,18 בהתאמה.
הסטריאו השתפר מ- 60 ל -50 שניות (Sec of arc) . לא נמדדו שינויים ברפרקציה האובייקטיבית והסובייקטיבית. המטופלת דיווחה על שיפור סובייקטיבי בראייה ובאיכות החיים. גם המטופלת וגם הוריה היו מרוצים מאד מהתוצאות הקליניות והתפקודיות.
- 4. דיון:
למיטב ידיעתנו, זוהי הפעם הראשונה בה מדווח על שיפור בחדות הראיה, רגישות לניגודיות וסטריאו, בעקבות טיפול של למידה תפיסתית או כל שיטה אחרת שאיננה אופטית בניסטגמוס מולד.
בדומה לאמבליופיה, חולי ניסטגמוס סובלים מחסר בגירוי קורטיקלי יעיל בזמן התקופה הקריטית להתפתחות הראיה בילדות.
מאחר שטכנולוגיית נוירוויז'ן הודגמה כיעילה בשיפור ראייה באמבליופיה במבוגרים ע"י הגברת פעילות, הפחתת הדיכוי, ויצירת תקשורת בין נוירונים (Lateral Interaction) בפעילות הקורטיקלית (פולת ואחרים' 2004), אין הדבר בלתי סביר שתהליכים דומים מתרחשים גם בניסטגמוס מולד. התוצאות הקליניות של מקרה זה מרמזות שגם מטופלי ניסטגמוס יכולים להפיק תועלת מטיפול נוירוויז'ן, כמו במקרים של אמבליופיה דו צדדית פשוטה (Bi lateral Amblyopia).
המנגנון אשר באמצעותו הטיפול משפר ראייה במטופלי ניסטגמוס מולד אינו לגמרי מובן. מדידות של תנודות העין לא בוצעו בטרם הטיפול או בסיומו, כך שההשפעה של הטיפול על תנועות העין ויציבות התמונה על הרשתית אינן ידועות.
לאחר ניתוח מודל של הפחתה בראייה, בדל (Beddell 2009) הציע אמבליופה משנית, לא מאובחנת, אשר ייתכן וקיימת בניסטגמוס מולד. על מנת להעריך באם השיפור המדווח הינו תוצאה של טיפול באמבליופיה שכזו, או מקורו בהשפעה ישירה על הפתופיסיולוגיה של ניסטגמוס מולד, יש צורך בחקירה נוספת.
תוצאות מעודדות אלו, אמורות לעורר השראה בקרב מטופלים ומטפלים לשקול טיפול במקרים אלו על מנת להפיק שיפור משמעותי בראיה התפקודית בגישה לא פולשנית זו אשר לא ידועים בה שום תופעות לוואי.
טבלאות:
BCVA LogMar
BCCS OD
BCCS OS
OD
OS
1.5
3
6
12
18
1.5
3
6
12
18
1
Pre
0
1.00
0.90
25
40
23
11
4
36
40
33
15
4
2
Mid
17
0.90
0.60
36
57
33
15
4
36
57
23
15
4
3
Post
40
0.60
0.50
50
57
33
15
4
50
80
33
15
6
ביבליוגרפיה:
[1] Sagi D, Tanne D. Perceptual learning: learning to see. Curr Oin Neurobiol 1994; 4: 195-199
[2] Polat U, Ma-Naim T, Belkin M, Sagi D. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101:6692-6697.
[3] Yalcin E, Serefhan F, Azizoglu S, Efficacy of neural vision therapy to enhance visual acuity and contrast sensitivity function in adult amblyopia. ESCRS winter meeting Istanbul, 2011
[4] Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer. Treatment of children with amblyopia by perceptual learning. Vision Research 49 (2009) 2599–2603
[5] Donald T.H. Tan, Allan Fong,. Efficacy of neural vision therapy to enhance contrast sensitivity function and visual acuity in low myopia. J Cataract Refract Surg 2008; 34:570–577 Q 2008 ASCRS and ESCRS
[6] Daniel Durrie MD AND Peter Shaw. COMPUTER-BASED PRIMARY VISUAL CORTEX TRAINING FOR TREATMENT OF LOW MYOPIA AND EARLY PRESBYOPIA. Trans Am Ophthalmol Soc 007;105:132-140
[7] Kooi Ling Lim, BOptom(Hons); Han Bor Fam, MD NeuroVision Treatment for Low Myopia Following LASIK Regression Journal of Refractive Surgery Volume 22 April 2006 P. 407-408
[8] João Marcelo Lyra, Neuroplasticity, key to vision recovery. AAO 2008. ESCRS 2009
[9] Clinical Low Vision. Eleanor E. Faye, M.D. Pages 305-306.
[10] Clinical Ophthalmology, Jack J. Kanski Page 613
[11] Clinical Management of Binocular Vision, Nystagmus. Mitchell Scheiman, Bruce Wick. Page 509
-
שיפור חדות ראיה ורגישות לקונטרסט, נוירו-ויז'ן בת 12 עם ניסטגמוס
דוח מקרה
שיפור בחדות ראיה וברגישות לקונטרסט במקרה של טיפול נוירו-ויז'ן בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס.
יניב בן חמו, B.Optom, MBA, המכון לשיקום ראיה ירודה, מגדל אור
yanivbenham@yahoo.com אפריל 2011
תקציר:
מטרה: דווח על מקרה מוצלח של שיפור ראיה בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס מולד באמצעות טיפול נוירו-ויז'ן.
שיטה: ילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס מולד, עם חדות ראייה מתוקנת של 6/60 בעין ימין ו- 6/48 בעין שמאל טופלה ב נוירו-ויז'ן. הטיפול התבצע מול מסך מחשב ותוכנת נוירו-ויז'ן המציגה גירויים חזותיים מיוחדים (Gabor Patch) ספציפיים למטופל, הפועלים על התאים המרכיבים את מרכז הראייה הראשוני. התרגול התבצע לאורך של כ-12 שבועות.
תוצאות: לאחר 41 תרגולים, חדות הראייה השתפרה ל- 6/24 ו- 6/18 המייצג סך שיפור של ארבע שורות בכל עין. שיפור ברגישות לניגודיות נצפה בכל התדרים, כמו גם שיפור קל בראייה הדו-עינית (Stereo Acuity).
מסקנות: נוירו-ויז'ן, שיטה טיפולית לא פולשנית המתבססת על למידה תפיסתית עשויה להיות שיטה טיפולית יעילה בשיפור חדות ואיכות ראייה במטופלים עם ניסטגמוס מולד.
- 1. הקדמה:
המונח למידה תפיסתית (Perceptual Learning) מתאר תהליך בו תרגול של משימות חזותיות מסוימות, מביא לשיפור ביכולות הראייה (Levi & Li 2009). מחקרים הראו, שלמידה תפיסתית מתרחשת כתוצאה משינויים בתהליכי עיבוד עצביים במרכז הראיה הראשוני במוח (Primary Visual Cortex) במבוגרים[1]. מחקרים אחרים הוכיחו שלמידה תפיסתית עם טכנולוגית נוירו-ויז'ן יכולה לשפר בצורה אפקטיבית אמבליופיה במבוגרים (פולט ואחרים)[2],[3]. מחקר עדכני נוסף הדגים את יעילות הטיפול בילדים אמבליופים בני 7-8 אשר טיפול מסורתי בכיסוי העין נכשל בהם [4], ומחקרים נוספים הדגימו את יעילות טיפול נוירו-ויז'ן בשיפור חדות ראייה לא מתוקנת במטופלים עם קוצר ראייה נמוך [5], ושיפור חדות ראייה לקרוב במטופלים עם פרסביופיה התחלתית [6], כמו גם במטופלים שעברו ניתוח לייזר[7]. מחקר נוסף[8] דיווח על שיפור משמעותי בחדות ואיכות ראיה בפציינטים עם רטיניטיס פיגמנטוזה (RP) ומטופלים עם קרטוקונוס שעברו השתלת טבעת תוך קרנית ( Intra-stromal corneal ring )
נוירו-ויז'ן הנו טיפול לא פולשני המבוסס על למידה תפיסתית, ייחודית לכל מטופל, המתבצעת באמצעות גירוי חזותי מדויק הפועל על נוירונים ספציפיים במרכז הראיה הראשוני המאפשר יצירה של קשרים בין עצביים חדשים, על ידי שימוש בתוכנת מחשב המציגה כתמי גאבור (Gabor Patches) לשיפור רגישות לניגודיות וחדות ראייה.
ניסטגמוס מולד (Congenital Nystagmus), הינו תנועה קצבית לא רצונית סיבובית של אחת או שתי העיניים. זהו סימן עיני-עצבי להפרעה במערכות קלט הראייה או מערכות תנועת העין. ניסטגמוס מולד יכול להיחשב להפרעה של המנגנונים השומרים על פיקסציה יציבה. מערכות המעקב (pursuit), תנועת העין והוסטיבלרית פועלות ליצירת תמונה יציבה על הרשתית. כל פגיעה היוצרת חוסר יציבות במערכת הנוירולוגית, יכולה לגרום לניסטגמוס, ע"י השפעה על העין לנדידה מהמטרה [9].
מישור הריצוד יכול להיות אופקי, ורטיקלי, עקמומי או ללא אפיון. קיימים שלושה סוגים עיקריים:
- Jerk מאופיין בתנועת נדיה איטית, ולאחריה תנועת תיקון מהירה. תופעה זו הינה בד"כ נרכשת, ומצביעה על נזק כלשהו לגזע המוח.
- Pendula מטוטלת. מאופיין על ידי תנודות שוות. התופעה מולדת או נרכשת בשלוש השנים הראשונות לחיים.
- Mixed- צורת מטוטלת במבט ישר קדימה (Primary Postion) ותופעת Jerk במבט לצדדים. [10]
רוב הפציינטים הסובלים מניסטגמוס יזדקקו לטיפול מקיף, לאחר אבחנה זהירה. ניתן לשפר את חדות הראייה, שליטה על תנועות העיניים, מראה חיצוני ונוחות ראייה, ע"י שימוש במספר שיטות: א. תיקון הטעות התשבורתית (Refractive Error) בעזרת משקפיים או עדשות מגע. ב. פריזמות לשיפור התפקוד הדו-עיניי (Fusion), להביא לכינוס העיניים (Convergence) ו/או הטיית הראש. ד. ניתוח ה. תרופות יכולות להביא תועלת במקרים מסוימים [11].
- 2. דיווח מקרה:
אנו מדווחים על תוצאות קליניות במטופלת בת 12 עם ניסטגמוס מולד שטופלה באמצעות נוירו-ויז'ן.
הציוד שבו נעשה שימוש לבדיקת המטופלת:
- חדות ראייה – לוח סנלן
- רגישות לניגודיות (Contrast Sensitivity)- לוח F.A.C.T Sine wave
- סטראופסיס Titmus Fly
הערכה טרום טיפולית (אוגוסט 2010)
- חדות ראייה לא מתוקנת: ימין 6/120 שמאל 6/72
- חדות ראייה מתוקנת:
R +4.25/-3.00*20 6/60
L +3.75/-1.50*165 6/48
- ראייה דו עינית (Stereo Acuity) (60 Sec of arc)
- רגישות לניגודיות:
OD: A5 B5 C3 D2 E1
OS: A6 B5 C4 D3 E1
1.5
3
6
12
18
OD
25
40
23
11
4
OS
36
40
33
15
4
לאחר בדיקת עיניים מלאה, קיבלה המטופלת הדרכה במרכז לראייה ירודה, על מנת לוודא שהיא מסוגלת להתמודד עם המשימות הויזואליות בצורה אפקטיבית.
בשני התרגולים הראשונים, מערכת נוירו-ויז'ן מבצעת הערכה ומדידה של יכולות הראייה של המטופל ע"י מדידת ערכי סף הזיהוי ( Threshold) בפרמטרים רבים דוגמת גודל משתנה, ניגודיות, מיקום, תדירות מרחבית וכיוון, ע"י שימוש בתצורות גאבור (Gabor Patches).
במהלך התרגולים, ישבה המטופלת במרחק מטר אחד מהמסך, בחדר חשוך, בו האור היחיד בקע ממסך המחשב האישי.
המטופלת הודרכה לחזור על התרגולים בביתה, פעם ביומיים, ולחזור למרפאה לאחר השלמת 15 תרגולים.
המטופלת שבה לביקורת לאחר 17 תרגולים.
תוצאות לאחר 17 תרגולים (ינואר 2011)
חדות ראייה מתוקנת: ימין 6/48 ושמאל 6/24
סטריאו (50 Sec of arc)
1.5
3
6
12
18
OD
36
57
33
15
4
OS
36
57
23
15
4
המטופלת דיווחה על שיפור הראייה בכיתה ובטלוויזיה, אך עדיין נאלצה להתקרב למסך המחשב לצורך קריאה.
תוצאות כעבור 40 תרגולים (מרץ 2011)
חדות ראייה מתוקנת: ימין 6/24 שמאל 6/18
סטריאו (50 Sec of arc)
1.5
3
6
12
18
OD
50
57
33
15
4
OS
50
80
33
15
6
המטופלת חשה שיפור נוסף, והודרכה לתרגל 10 תרגולים נוספים, ולאחריהם לשוב לבדיקה אחרונה.
- 3. תוצאות:
לאחר 40 תרגולים, חדות הראייה השתפרה ב- 4 שורות בכל עין, הרגישות לניגודיות השתפרה ב 64%, 71%, 17% ו 25% עבור התדרים המרחביים 1.5,3,6,12,18 בהתאמה.
הסטריאו השתפר מ- 60 ל -50 שניות (Sec of arc) . לא נמדדו שינויים ברפרקציה האובייקטיבית והסובייקטיבית. המטופלת דיווחה על שיפור סובייקטיבי בראייה ובאיכות החיים. גם המטופלת וגם הוריה היו מרוצים מאד מהתוצאות הקליניות והתפקודיות.
- 4. דיון:
למיטב ידיעתנו, זוהי הפעם הראשונה בה מדווח על שיפור בחדות הראיה, רגישות לניגודיות וסטריאו, בעקבות טיפול של למידה תפיסתית או כל שיטה אחרת שאיננה אופטית בניסטגמוס מולד.
בדומה לאמבליופיה, חולי ניסטגמוס סובלים מחסר בגירוי קורטיקלי יעיל בזמן התקופה הקריטית להתפתחות הראיה בילדות.
מאחר שטכנולוגיית נוירוויז'ן הודגמה כיעילה בשיפור ראייה באמבליופיה במבוגרים ע"י הגברת פעילות, הפחתת הדיכוי, ויצירת תקשורת בין נוירונים (Lateral Interaction) בפעילות הקורטיקלית (פולת ואחרים' 2004), אין הדבר בלתי סביר שתהליכים דומים מתרחשים גם בניסטגמוס מולד. התוצאות הקליניות של מקרה זה מרמזות שגם מטופלי ניסטגמוס יכולים להפיק תועלת מטיפול נוירוויז'ן, כמו במקרים של אמבליופיה דו צדדית פשוטה (Bi lateral Amblyopia).
המנגנון אשר באמצעותו הטיפול משפר ראייה במטופלי ניסטגמוס מולד אינו לגמרי מובן. מדידות של תנודות העין לא בוצעו בטרם הטיפול או בסיומו, כך שההשפעה של הטיפול על תנועות העין ויציבות התמונה על הרשתית אינן ידועות.
לאחר ניתוח מודל של הפחתה בראייה, בדל (Beddell 2009) הציע אמבליופה משנית, לא מאובחנת, אשר ייתכן וקיימת בניסטגמוס מולד. על מנת להעריך באם השיפור המדווח הינו תוצאה של טיפול באמבליופיה שכזו, או מקורו בהשפעה ישירה על הפתופיסיולוגיה של ניסטגמוס מולד, יש צורך בחקירה נוספת.
תוצאות מעודדות אלו, אמורות לעורר השראה בקרב מטופלים ומטפלים לשקול טיפול במקרים אלו על מנת להפיק שיפור משמעותי בראיה התפקודית בגישה לא פולשנית זו אשר לא ידועים בה שום תופעות לוואי.
טבלאות:
BCVA LogMar
BCCS OD
BCCS OS
OD
OS
1.5
3
6
12
18
1.5
3
6
12
18
1
Pre
0
1.00
0.90
25
40
23
11
4
36
40
33
15
4
2
Mid
17
0.90
0.60
36
57
33
15
4
36
57
23
15
4
3
Post
40
0.60
0.50
50
57
33
15
4
50
80
33
15
6
ביבליוגרפיה:
[1] Sagi D, Tanne D. Perceptual learning: learning to see. Curr Oin Neurobiol 1994; 4: 195-199
[2] Polat U, Ma-Naim T, Belkin M, Sagi D. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101:6692-6697.
[3] Yalcin E, Serefhan F, Azizoglu S, Efficacy of neural vision therapy to enhance visual acuity and contrast sensitivity function in adult amblyopia. ESCRS winter meeting Istanbul, 2011
[4] Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer. Treatment of children with amblyopia by perceptual learning. Vision Research 49 (2009) 2599–2603
[5] Donald T.H. Tan, Allan Fong,. Efficacy of neural vision therapy to enhance contrast sensitivity function and visual acuity in low myopia. J Cataract Refract Surg 2008; 34:570–577 Q 2008 ASCRS and ESCRS
[6] Daniel Durrie MD AND Peter Shaw. COMPUTER-BASED PRIMARY VISUAL CORTEX TRAINING FOR TREATMENT OF LOW MYOPIA AND EARLY PRESBYOPIA. Trans Am Ophthalmol Soc 007;105:132-140
[7] Kooi Ling Lim, BOptom(Hons); Han Bor Fam, MD NeuroVision Treatment for Low Myopia Following LASIK Regression Journal of Refractive Surgery Volume 22 April 2006 P. 407-408
[8] João Marcelo Lyra, Neuroplasticity, key to vision recovery. AAO 2008. ESCRS 2009
[9] Clinical Low Vision. Eleanor E. Faye, M.D. Pages 305-306.
[10] Clinical Ophthalmology, Jack J. Kanski Page 613
[11] Clinical Management of Binocular Vision, Nystagmus. Mitchell Scheiman, Bruce Wick. Page 509
-
תחומי רפואת עיניים המבוצעים על ידי אופטומטריסט
אופטומטריסטים רבים היו מעונינים באפשרות להשתמש בטיפות הרחבה, טיפות הרדמה מקומיות וכדומה. לפי חוק הרפואה השימוש בתרופות דיאגנוסטיות מוגבל לרופא בלבד, ולכן אסור על האופטומטריסט. גם העובדה שהחשש לנזק מטיפות הרחבה או הרדמה מקומיות נמוך למדי, לא מאפשרת לאופטומטריסט להשתמש בהם.
במהלך בדיקת עדשות מגע האופטומטריסט משתמש במנורת סדק (slit lamp) קרטומטר, רטינוסקופ ולעיתים מחשב מיפוי קרנית, איתם מאובחנים מקרים של מחלת קרטוקונוס. כטיבן של מחלות, האיבחון אמור להעשות על ידי רופא עיניים, בעיקר מומחה קרנית. על האופטומטריסט להפנות כל מקרה עם בעיות קרנית, או חשד לבעיות מכל סוג לרופא עיניים למטרת איבחון מדויק ומעקב אחרי מצב הקרנית. בעיקר כאשר קרטוקונוס או בעיית עיניים כלשהי הינו משני למחלה אחרת הדורשת בירור על ידי רופא.
שיפור הראייה המכסימאלי יכול להתקבל על ידי שימוש בעדשות מגע קשות או קשות סקלרליות אותם מתאימים בדרך כלל אופטומטריסטים, ולכן הפניית המטופל חזרה אל האופטומטריסט השולח תיתן מענה לכל צרכי הראייה.סוגיות הקשורות לעדשות מגע
במהלך כנס רפואי בנושא קרנית לפני כשנה, עלו סוגיות רבות הקשורות לשימוש בעדשות מגע מסוגים שונים. הודגמו מקרים של זיהומים בשימוש שגוי עם העדשות, נערך דיון מקיף הקשור לתמיסות עדשות מגע ועוד. מסתבר שנעשות פעולות רבות הקשורות לסיבוכים מעדשות מגע ומתמיסות לעדשות, אולם ציבור האופטומטריסטים אינו מודע להן כלל ואינו למד מהן מאומה.
בדיקות ראייה לילדים
אופטומטריסט אשר למד ובקיא באופטומטריה פדיאטרית, יכול לבצע בדיקות ראייה והתאמת משקפיים לילדים מיופים, ומעקב אחרי חדות ראייה לכלל הילדים. בכל מקרה של חדות נמוכה מ6/6 ללא הסבר, פזילה (לרבות פנימה ESO) היפרמטרופיה, או תלונות שונות על תפקוד העיניים, יש לבצע בדיקה בהרחבת אישון, שהיא כאמור לא בתחום סמכותו של האופטומטריסט. האופטומטריסט יעול לנתב בצורה נכונה את בדיקות הראייה לילדים ולהפנות לרופא במקרים הנחוצים בלבד.
ראייה לקויה LOW VISION
מטופל אשר סובל מראייה ירודה ׂ(LOW VISION) צריך להיות במעקב רפואי אצל רופא עיניים. אולם הטיפול הכולל- אביזרים, מגדלות, טלסקופים וכדומה צריך להעשות על ידי אופטומטריסט המנוסה בראייה לקויה. שיתוף פעולה בין השניים הינו חיוני למיצוי יכולת הראייה של הלקוח.