נוהלי בדיקות 11.11.14הרצאה 3 חלק 1

אי אפשר להגיד שלמישהו יש אקסופוריה בעין ימין למשל. בהיפר ובהיפו (פוריה) אנחנו חייבים לציין באיזו עין. באיזו ואקסו – מכיוון שהמילים הם מילים של פנים וחוץ ולא של ימין ושמאל, כלומר אני לא אומר עין ימין ימינה או עין שמאל שמאלה – אני אומר אקסו – שזה אומר כל עין שהיא מכוסה היא בחוץ – היא יוצאת. היחס בין העיניים נשמר. ללמעלה ולמטה אין מילים מיוחדות – למעלה ולמטה – hyper ו hypo. גם שם כמו באיזו ובאקסו – היחס תמיד נשמר. עין ימין מכוסה אז עין שמאל ישרה. אני מעביר את הכיסוי לעין שמאל – עין ימין תרד כי היא הייתה בהיפר.

ימין R                           שמאל L

מה המצב הזה? עין שמאל פקוחה ישרה, עין ימין מתחת לכיסוי היא למעלה. נקרא לזה right hyperphoria. אם אני מעביר את הכיסוי, עין ימין יורדת לעשות את הפיקסציה, עין שמאל גם יורדת כי היא בפוריה שלה – ולזה נקרא left hypophoria. Right hyperphoria ו left hypophoria – הם מייצגים מצבים שונים? לא! אותו מצב. זה רק עניין של איזו עין אני מכסה כרגע. ב hyper ו ב hypo אני חייב לציין איזו עין. Right hyperphoria שווה ל left hypophoria בכל דבר. הם זהים. אם שני סטודנטים רואים אותו זוג עיניים, אחד כותב לנבדק הזה יש right hyperphoria והשני כותב שיש לו left hypophoria – שניהם צודקים – זה אותו דבר. הרוב מעדיפים שנציין את העין שהיא למעלה יותר, שבמקרה הזה זה right. אם הופכים את זה left hyperphoria שווה ל right hypophoria. אין פוריה בעין אחת – לא ייתכן!

שמאל L
ימין R
רשתית עליונה
רשתית תחתונה

 התגובה הסובייקטיבית בפוריות תלויה בחוקי ההקרנה. חוקי ההקרנה קובעים שאם יש לי דמות שנופלת על רשתית נזלית, בעין ימין למשל, בעצם בצד ימין של המרחב ולכן כשהוא מגיע לעין הוא נופל על רשתית נזלית. ואם היה משהו שקיים בצד השמאלי של המרחב – זה היה נופל על רשתית טמפורלית. וכך הכיוון הנגדי הפוך – אם יש לי דמות ברשתית הנזלית – זה חייב להימצא במרחב הימני. אם אנחנו מדברים על מעלה ומטה – מה שמעל הפוביה – רשתית עליונה, מה שמתחת לפוביה – רשתית תחתונה. אם יש משהו למטה במרחב – למטה זה אומר למטה מהמבט שלי – הערך המרחבי מעלה/מטה/ימינה/שמאלה נמדד מנקודת הציון של ציר הראייה. ציר הראייה – פוביה עד העצם. אם יש משהו למטה הוא מטיל את הדמות על הרשתית העליונה וכן להיפך – אם זה למעלה זה יפיל את הדמות על רשתית תחתונה. אם יש לי דמות על רשתית עליונה זה חייב להיות למטה במרחב – שם אני אראה את זה.

בתמונות – פוביה = מעוין.

אם זה נופל על רשתית עליונה בעין ימין, עין ימין תרגיש שזה למטה.

שמאל L
ימין R
למעלה
למטה

בשחור שתי העיניים מכוונות למעלה. איך יודעים שהאדום זה למטה? משום שזה נופל על רשתית עליונה בעין ימין ורשתית עליונה בעין שמאל.

 

שמאל L
ימין R

דוגמא לright hypertropia – יש עצם שעין שמאל מכוונת אליו ועין ימין מכוונת למעלה מדי (בשחור) – שתיהן פקוחות. הקו המקווקו הוא כשיש כיסוי על עין שמאל.

 

 

 

שמאל L
ימין R
2
1

מקרה חדש – כששתי העיניים פקוחות הן מכוונות לעיגול השחור. התחלתי את הבדיקה בכיסוי של עין ימין. עין ימין מאחורי הכיסוי מכוונת למעלה, יש לו right hyperphoria – מה ירגיש בן אדם זה, זוג עיניים זה ברגע שנעביר את הכיסוי מעין ימין לשמאל? שלב ראשון זה הכרה שעין ימין שאמורה להסתכל על הנקודה השחורה, לא מסתכלת על הנקודה השחורה. הפציינט יראה עכשיו את הנקודה השחורה שלפני רגע הייתה מולו – מה הוא יגיד? איפה זה עכשיו? הוא יגיד שזה למטה כי הנקודה השחורה נופלת על הרשתית העליונה של עין ימין. אם יש לי דמות על הרשתית העליונה העצם חייב להימצא במרחב התחתון וככה הוא יגיד – וואו הנקודה קפצה/זזה למטה. זה ברגע הראשון אחרי שאני מעביר את הכיסוי. אם הנקודה למטה הוא לא מסתכל על זה – מכיר את זה – המערכת תעשה תיקון ועכשיו העין הימנית תרד כדי להסתכל על הנקודה השחורה ועכשיו מצידה היא ישרה – שוב ישרה. מה עושה העין השמאלית מתחת לכיסוי? חייבת לרדת, ברגע שימין יורדת גם שמאל יורדת – חוק הרינג. אם עין שמאל יורדת והיא מכוסה זה נקרא left hypophoria. המצב לא השתנה – פשוט כיסיתי את העין השנייה (קו מקווקו כאשר 1. עין ימין מכוסה, ו2. כאשר עין שמאל מכוסה). עין ימין ירדה ועכשיו מכוונת למטרה, עין שמאל גם ירדה וכבר לא מכוונת, מסתכלת למטה ומכוסה. כשנעביר את הכיסוי חזרה זה יהיה שוב right hyperphoria.

שתי העיניים תקינות – רק שכשאני מכסה אותה היא מטיילת. אם מכסים את עין ימין היא תטייל, ואם נכסה את עין שמאל היא תטייל. phoria הוא מצב של שתי עיניים כשאין מיזוג. ואז השאלה מה העין תעשה מתחת לכיסוי? ומה שעין אחת עושה, העין השנייה גם תעשה את זה. היחס נשמר.

ימין R                           שמאל L
1
2
2

בexophoria לא יהיה את הבלבול הזה. נכסה את עין ימין והיא תטייל כלפי חוץ. כאשר מעבירים את הכיסוי לעין שמאל היא תטייל כלפי חוץ ועין ימין תתיישר. המטרה נמצאת בצד הנזלי, בצד שמאל לעין ימין – הדמות נופלת על רשתית טמפורלית. רשתית טמפורלית מקרינה לצד שמאל/נזלי של המרחב. עין ימין חייבת לתקן את עצמה אז היא תזוז פנימה כדי להתיישר, ואחרי שהיא עושה את זה עין ימין ישרה. מה עושה עין השמאלית מתחת לכיסוי? זזה לאותו הכיוון, היחס נשמר וכעת עין שמאל בחוץ – left exophoria. אבל מאחר וזה בשתי העיניים אומרים שיש לו exophoria בלי לציין צדדים. (בציור 1. הקו המקווקו זו הסטייה של עין ימין כשמכסים את עין ימין, 2. הקו המקווקו זו הסטייה של עין שמאל כשמכסים את עין שמאל)

שימו לב שבexophoria כשאני מעביר את הכיסוי מעין ימין לעין שמאל – מבחינת הנבדק הנקודה זזה שמאלה. וכשאני מעביר את הכיסוי מעין שמאל לימין – הנקודה תזוז ימינה. יש כאלה שנוהגים לתאר את זה שהתמונה תזוז מבחינה סובייקטיבית באותו כיוון שהכיסוי זז. אני מעביר את הכיסוי מימין לשמאל – זה קפץ שמאלה, מעביר משמאל לימין – זה קפץ ימינה. בesophoria זה יהיה ההפך – המטרה תזוז בכיוון הנגדי לתזוזת הכיסוי. אם אני מכסה ימין ומעביר את זה שמאלה – והנבדק אומר הנקודה קפצה ימינה, וכשאני מעביר את הכיסוי בחזרה זה זז שמאלה – זה esophoria. יש להשתמש במונחים שהמטופל הנורמלי מבחוץ מבין. "אתה רואה את הנקודה הזאת? יכול להיות שהיא תקפוץ ימינה או שמאלה". אני רואה מה שהעין עושה אבל היכולת שלי לראות תנועות עיניים קטנות היא מוגבלת ולכן אם אני לא בטוח לאיזה כיוון העין זזה אני יכול לשאול אותו לאיזה כיוון הנקודה זזה – ואז אני יכול לראות שיש לו קצת esophoria או exophoria האם יש משמעות גדולה לטיפה esophoria או טיפה exophoria? אין לזה משמעות גדולה אבל כדאי לדעת.

בesophoria ובexophoria נרשום רק את המצב ללא העין. בhyper ובhypo חייב לציין איזו עין – משום שיש הבדל גדול בין right hyperphoria ל- left hyperphoria. אין שום הבדל בין right hyperphoria ל – left hypophoria. ההבדל הוא אם עין ימין למעלה כשהיא מכוסה לבין עין שמאל למעלה כשהיא מכוסה. לכן חייב לציין איזו עין מטיילת למעלה אם יש hyper. אם יש למישהו right hyperphoria בהכרח וללא יוצא מן הכלל יש לו left hypophoria – חייב להיות! לזכור שמציינים את העין שהיא hyper באבחון.

הפוביה תמיד מייצגת את המושג ישר – איפה שהפוביה מכוונת שם זה ישר.

שמאל L

איך מודדים?

יש מספר דרכים למדוד את כמות הטרופיה או הפוריה. המדידה של הטרופיה או פוריה תבוא במספר דרכים בהתאם לנסיבות. אם אנחנו מדברים על ילדים או תינוקות, שהם לא יכולים לדבר אתנו, ואנחנו רוצים לקבל אומדן מהר, אפילו אם זה לא לגמרי מדויק, של תנוחת העיניים – האם שתי העיניים ישרות או עין אחת סוטה. אנחנו נשתמש ב Hirshberg Test : יש 4/5 דמויות פורקינג'י – הן הדמויות שמתקבלות כשאור עובר לתוך העין ומוחזר ממרכיבי העין. לדוגמא: יש לנו קרנית, הקרנית היא שקופה צלולה והיא מעבירה אור דרכה וככה אנחנו רואים. זה מגיע לרשתית ולמוח וכו'. אבל כשמעבירים אור דרך משטח אופטי לא כל האור עובר – חלק מוחזר. אפילו כשמסתכלים דרך חלונות שקופים אנחנו רואים דמויות שמוחזרות אלינו, כלומר החלון פועל במידה מסוימת כמו מראה. אז גם הקרנית שהיא מעבירה אור דרכה כי היא צלולה, היא לא מעבירה את כל האור – חלק מהאור מוחזר כמו ההחזר ממראה אם האור חוזר "מהמראה הזאת" אז יש לי דמות גם כן. אני יכול לראות את עצמי במראה הזאת. זה נקרא דמות פורקינג'י מספר 1- purkinje Image #1. (יש גם את השכבה הפנימית של הקרנית, שכבה חיצונית של עדשה תוך עינית, שכבה פנימית של העדשה ועוד משהו עם אקומודציה). כשאנחנו מעבירים אור או זורקים אור על הקרנית אז יהיה החזר של האור ואנחנו נראה דמות של האור הזה בתוך העין – זה נראה כאילו זה על העין אבל זה בתוך העין וזה נקרא דמות פורקינג'י מספר 1 – אם נקרין עם פנס על העיניים נקבל 2 נקודות לבנות בעיניים, הנקודות יהיה יחסית במרכז האישון. ננצל את דמות זאת כדי לדעת אם העין ישרה או לא. פנס – עצם, קרנית – מראה, הדמות בתוך המראה – בתוך העין שלי. נכסה את עין שמאל ונראה החזר רק בעין ימין – ההחזר הוא בערך במרכז, כשנסתכל שמאלה האור ילך טמפורלי, כשנסתכל ימינה האור יוחזר בתוך האישון בצד הנזלי. זה נכון לומר שאם העין שלי מכוונת שמאלה – ההחזר יהיה טמפורלי. נניח לרגע שיש תינוק ויש לו right esotropia – הוא לא משתף פעולה במבחן הכיסוי, מה שאני כן יכול לעשות זה לכבות את האור, לקחת פנס איכותי – טרנסאילומינטור, להפעיל את הפנס מול העין. התינוק אוטומטי יסתכל על האור ואנחנו נראה את ההחזרים. אם בעין שמאל ההחזר במרכז – אז העין השמאלית מכוונת לאור, אבל אם עין ימין בesotropia שלה ההחזר בעין ימין לא יהיה במרכז אלא קצת טמפורלית. ניראה זאת בתמונה: (בתמונה הטרופיה היא ניראית לעין אבל נגיד שזה טרופיה עם סטייה שבקושי ניראית לעין, ההחזר אור יהיה טמפורלי כמו בתמונה)

ההחזר מהעין השמאלית הוא במרכז ובעין ימין ההחזר הוא קצת טמפורלי, העין הזו מכוונת פנימה. (כל עין בנפרד העין תהיה ישרה), זה right esotropia. זה נקרא הירשברג טסט. נעשה כל עין בנפרד מסיבה אחרת. בבדיקה הזאת תמיד עין אחת תהיה ישרה. אי אפשר לדעת אם זו טרופיה או פוריה וזה גם לא כל כך מעניין אותך. בתינוקות מעוניינים רק בטרופיות פחות או יותר. אם אני רואה שההחזר בצד הנזלי – אני יודע שעין ימין בחוץ right exotropia:

 

 

 

 

מה המדידה עצמה? המדידה תהיה כמה מילימטרים ההחזר סוטה ממרכז האישון.

היכולת שלנו לזהות מרכז של עיגול היא יכולת מדהימה.

5 mm

האישון שלנו הוא בערך 5-6 מ"מ – אז אם אני מזיז מ"מ אחד זה המון – וזה די ניכר.  יש שתי יחידות –  היחידה שאנחנו מכירים טוב יותר היא יחידת הפריזם דיופטר – prism Diopter – הוא המידה של דמות סוטה במרחק מסוים כש1Δ מסיטה דמות ס"מ אחד במרחק של מטר אחד. הסטייה תמיד תהיה בס"מ והמרחק תמיד יהיה במטרים.

הסטייה –

7 m
210 cm

דוגמא: אם העין סוטה פנימה פריזמה דיופטר אחד – הסטייה הזאת תהיה שווה 7 ס"מ במרחק של 7 מטר, כי 1Δ זה סטייה של ס"מ במטר אחד, בשני מטר הסטייה תהיה 2 ס"מ, ב 3 מטר 3 ס"מ. ב 7 מטר מרחק המשולש פותח סטייה של 7 ס"מ. כל זה עם פריזמה דיופטר אחת. במרחק של 7 מטר – מה תהיה הסטייה אם יש לי 30Δ? 210 ס"מ סטייה (30X7).

 

 

 

כמה פריזמות שווה מ"מ של סטייה? כל מ"מ של סטייה, כמה פריזמות זה שווה? עד היום יש חילוקי דעות די קשים ולכן השיטה הזאת היא לא השיטה הטובה ביותר. אתם תשמעו מספרים בין 11 ל 24 פריזמות לכל מ"מ סטייה – שזה פער גדול. מה שמקובל – אנחנו פחות או יותר משתמשים במידה שכל מ"מ סטייה בבדיקת הירשברג היא 21 פריזמות. מ"מ סטייה זה הרבה – 0.5 מ"מ של סטייה נוכל להכיר בו. יש לנו תקלה אחת בכל הסיפור הזה – העיניים שלי ישרות, חלק מהזמן לפחות, כמה מכם שמתם לב שההחזר מהעיניים שלי לא היה במרכז – הוא היה נזלי. אם ההחזר נזלי אז העין טמפורלית – העין בחוץ – אם זה בחוץ נקרא לזה אקסוטרופיה אפילו – שתי העיניים פקוחות. אם זה קורה בשתי העיניים – כי ההחזר בכל עין היה קצת נזלי, האם יש לי אקסוטרופיה בשתי העיניים? התשובה היא לא. איך נתמודד עם זה? מה זה אומר ולמה ההחזר הוא נזלי בעיניים שלי? זה נזלי אצל הרוב המוחץ. יש לקחת בחשבון שהציר ביני לבין הפנס הוא ציר הראייה והוא מחבר את הפוביה שלי עם הפנס. לא צריך לציין כל מרכיב אופטי בכלל, זה לא ענייני זה לא מעלה או מוריד => פוביה קו ישר עד הפנס. אבל ההחזר שרואים הוא לא קשור לפוביה בכלל – הוא קשור רק פנס-קרנית, הקרנית היא מראה – אנחנו רואים דמות במראה הזאת. מצדנו לא צריכה להיות עין בקרנית. ההחזר בא מהמרכז האופטי של הקרנית. למדנו באופטיקה גיאומטרית- שיש לי מראה קמורה אז

ציר הראייה

תמיד ההחזר בא ממכרז האופטי של המראה the center of curvature. הציר בין המרכז האופטי של הקרנית לבין הפנס, שונה מהציר מהפוביה לפנס. זאת אומרת שהמרכז האופטי של הקרנית הוא לא בקו אחד עם ציר הראייה – העין לא בנויה בדיוק. הפער בין שני הצירים האלה מייצר זווית. העין מסתכלת על הפנס אבל כשהפנס מקרין הוא מקרין למרכז האופטי של הקרנית שהוא לא בציר הראייה אלא קצת מוסט, זווית היציאה שווה לזווית הכניסה. לכן הדמות נמצאת איפה שהיא בתמונה – קצת נזלית.

הפער בין הצירים האלה מייצרת זווית שנקראת זווית ע"ש KAPPA. לפעמים זה נקרא Angle Lambda. זווית קאפה גורמת לכך שההחזר (אדום) יהיה קצת נזלי והמידה הזאת היא בסביבות 2.5 מעלות של זווית. אני יכול למדוד סטייה במעלות אבל לא נוטים לעשות זאת, אלא אם כן הסטייה ענקית. הסטייה בטרופיה לא נמדדת ממרכז האישון אלא מ Angle Kappa, כלומר עם התחשבות בזווית קאפה. הסטייה אצלי קצת נזלית בעין אחת, זה המרכז. אם ההחזר הוא עוד יותר נזלי אז העין בחוץ. והאם ההחזר הוא בדיוק במרכז אז בעצם העין בפנים. המצב הטבעי כשהעין ישרה הוא שההחזר טיפה נזלי. אז אם רואים שההחזר נזלי => זה נורמלי => אז העין ישרה. אם העין הולכת פנימה => ההחזר יהיה במרכז. אם העין הולכת החוצה => ההחזר יהיה עוד יותר נזלי.

דוגמא: בודקים תינוק. האם התינוק במצב טוב יותר מבחינה אסתטית חיצונית אם יש לו איזוטרופיה או אקסוטרופיה? איזוטרופיה. אם ההחזר במרכז – העין נראית ישרה. מתי ההחזר יהיה במרכז? אם העין טיפה פנימה כי כשהעין ישרה ההחזר הוא פנימה. אם העין הולכת החוצה ההחזר הוא עוד יותר פנימה וזה נראה פחות טוב. המבט הרגיל הטבעי התקין כששתי העיניים ישרות דומה למבט אקסוטרופי, אבל זה לא. אם אני באמת אקסוטרופ זה נראה בעליל – כי אז ההחזר ממש פנימה, אבל אם אני איזוטרופ, אז בעין האיזוטרופית שמכוונת פנימה ההחזר נראה עדיין ישר ולא ניראה כל כך רע לכן זה לא קל לזהות איזוטרופיה אצל תינוקות. אם מזהים איזוטרופיה אצל תינוקות זו בדר"כ איזוטרופיה די גבוה, אבל כשהעין בורחת יותר קל לראות את זה.

סיכום: ההחזר הטיפוסי הנורמלי הפיזיולוגי הוא החזר קצת נזלי. אנחנו קוראים לזה זווית קאפה חיובית. המידה של הסטייה הזאת היא בסביבות 2.5 מעלות בערך. כדי לדעת שזה קיים אנחנו צריכים לסגור עין אחת, לכוון את הפנס מול העין, עכשיו כל עין היא ישרה – ולראות איפה יוצא ההחזר. אם ההחזר קצת נזלי – זווית קאפה חיובית זה מצב נורמלי. אחרי שאני בודק כל עין לחוד אז אנחנו יכול לבקש מהנבדק להסתכל ב 2 עיניים ואז אם אני רואה בעין אחת, לדוגמא שמאל ההחזר הוא טיפה נזלי אז העין הזו ישרה, אם בעין ימין ההחזר באמצע, אז העין פנימה וזה יהיה right esotorpia כמו שראינו. דבר ראשון בודקים זווית קאפה ורק אחרי זה ניתן להבין את תוצאות בדיקת הירשברג. אם במבט רגיל ישר בעין אחת ההחזר הוא טמפורלי שזה לא הנורמה, אז בעין הזאת יש לה זווית קאפה שלילית – זה לא דבר רע אבל זה דבר שאני צריך לדעת. אז קודם כל לקבוע זווית קאפה => יש אנשים עם זווית קאפה של 0. הרגיל זה קצת חיובי, פחות => 0, ועוד פחות => שלילי.

אנשים מבוגרים, ילדים, איך אנחנו יכולים למדוד בדיוק טוב את הסטייה בין אם זה פוריה או טרופיה? נתחיל עם הטרופיה: אם יש עין סוטה במבחן כיסוי, נרצה למדוד את הסטייה הזאת. בשביל זה יש לי סרגל פריזמות. זה כלי די יעיל, פשוט ויקר (עולה כ600 ₪). יש סרגל הוריזונטלי וסרגל ורטיקלי. הסרגל הזה מחולק ל 16 פריזמות שונות שהראשונה היא פריזמה אחת בכוחה, 2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,25,30,35,40,45 פריזמות. השימוש בה הוא די פשוט. הסיבה שהעין הסוטה תתיישר אם אני מכסה את העין הישרה, במקרה הזה הסיבה שעין ימין תתיישר אם אני מכסה עין שמאל, היא שאחרי שאני מכסה עין שמאל – עין ימין מכירה בזה שהיא לא מכוונת למטרה. אם היא הייתה מכוונת למטרה היא לא הייתה צריכה לזוז. ולכן מה שנעשה זה שאנחנו נשים את המטרה איפה שהעין הימנית מכוונת. אם העין סוטה מהמטרה במרחב, אז ניקח את המטרה במרחב – נשים את זה איפה שהעין מסתכלת, ואז כשאני מכסה את העין השמאלית העין ימנית לא תצטרך לזוז. במקרה זה נשים פריזמה

R
L

base out – הדמות זזה לכיוון של הקודקוד ואנחנו מגדירים את

25Δ

הפריזמה לפי הבסיס. הדמות הכחולה תזוז פנימה אבל רק בשביל עין ימין. שתי העיניים מכוונות לנקודה הכחולה – אחת טבעית והשנייה בכוח כשהיא עדיין נמצאת בסטייה. אם לא שמים פריזמה – כשמכסים את עין שמאל, עין ימין תצטרך להתיישר. ככל שנעלה בפריזמה בעין ימין, הנקודה הכחולה תזוז לעבר הנקודה השחורה והעין תזוז לכיוון הנקודה שרשום עליה R עד שלא תזוז בכלל. כמות הפריזמה מול העין הימנית שגורמת לכך שהעין הימנית לא תזוז ב Unilateral cover test היא מדידת הפריזמה. זה קשה לדעת שהעין לא זזה בכלל. לכן, כשנתחיל מבחן כיסוי ונשים את הפריזמה מול עין ימין נראה שהעין הימנית תתיישר כשנכסה את עין שמאל- לא צריך לעשות את מבחן הכיסוי 10 פעמים, כשיש תזוזה גדולה שמים פריזמה גדולה יותר בכמה פריזמות. ככל שאני מעלה את כמות הפריזמה וממשיך במבחן הכיסוי העין מתיישרת פחות ופחות. נמשיך לעשות את זה עד שבשלב מסוים העין לא תתיישר וזאת מידת הסטייה. כדי לוודא את זה/לשכלל את זה אני מוסיף עוד פריזמה – ואם אני מוסיף יותר מדי  => העין תזוז אבל במקום להתיישר החוצה היא תזוז פנימה. נניח שהסטייה היא 20 פריזמות. אם נשים 25 פריזמות הדמות תהיה אפילו יותר בפנים. הנקודה הסגולה, וכדי להסתכל על זה העין חייבת להיות עוד יותר פנימה – כך אני יודע שעברתי את הגבול – אני נסוג וקובע את מידת הסטייה האמיתית.

מגלים את הסטייה => מכניסים פריזמות מול עין אחת => בכיוון הנכון מעלים את הכמות עד שהעין לא זזה => עוברים את זה ורואים שהעין עכשיו מתיישרת או שהעין זזה לכיוון הנגדי למה שעשתה בהתחלה => חוזרים אחורה ומוודאים שהיא לא זזה וזו מדידה של הסטייה בפריזמה דיופטר.

15Δ

האם נוכל לעשות את זה גם עם פוריה? כן, באותה טכניקה. אין הבדל חוץ מהתזוזה בשביל פוריה של הכיסוי – יהיה לא לכסות עין אחת ולראות מה העין השנייה עושה אלא לעשות alternating cover test. דוגמא לexophoria: עין ימין מכוסה והיא בחוץ. אם אני לא שם כיסוי אני לא יכול לדבר על פוריה. פוריה דורשת שבירה של היכולת להשתמש בשתי העיניים יחד. מתחת לכיסוי עין ימין מטיילת כלפי חוץ, אם נעביר לעין שמאל, עין שמאל תטייל באותו כיוון ובאותה מידה כמו עין ימין. אני לא צריך שני סרגלי פריזמות אני מסתפק באחד. מעבירים את הכיסוי מצד לצד, כשמגיעים ל 15Δ  BI למשל. אני רוצה להזיז את הנקודה של עין ימין לאן שהעין מסתכלת כדי שהיא לא תצטרך לזוז. העין הימנית מכוונת כלפי חוץ, אני רוצה להזיז את עין ימין לשם כדי שלא תצטרך לזוז. אני מביא את הדמות אליה ע"י הסטה של הדמות לקודקוד לכיוון כלפי חוץ – BI. הכיסוי יהיה מעל הפריזמה. נעשה מבחן כיסוי => אני עדיין רואה תזוזה => אני מעלה את הסרגל => עדיין יש תזוזה => כשאני מגיע ל 15 פריזמות אין תזוזה (כשנעביר את הכיסוי לעין שמאל. אם עין ימין זזה פחות => עין שמאל תזוז פחות.) כשנגיע ל15 פריזמות עין ימין לא זזה כדי להתיישר כי המטרה מולה  => עין שמאל לא תזוז. למה עין שמאל זזה? כי עין ימין זזה, ועין ימין זזה כי עין שמאל זזה. אבל ברגע שנטרלנו את הסטייה אז עין שמאל מכוונת למטרה ועכשיו עין ימין מכוונת ואז אף עין לא זזה, שתי העיניים לא זזות. בסופו של דבר אף עין לא תזוז – גם בטרופיה וגם בפוריה. מכיוון שפוריה מתארת יחס בין שתי העיניים, אז כל שעליי לעשות זה לשנות את היחס. את זה אני יכול לעשות ע"י הזזת אחת הדמויות. ברגע ששתיהן שאותו מקום זה לא משנה אם המקום פה או שם. אני אשים את הפריזמה איפה שנוח לנו לבדוק.

אם יש לנו בעין ימין 15 BI ללא כיסוי. ללא הפריזמה היינו מיישרים את העיניים כי יש רק פוריה. עם הפריזמה אומרים לעין בעצם שאנחנו יודעים שהיא רוצה לטייל אם ניתן לה הזדמנות. אנחנו מחייבים את העין לעשות את הטיול עם הפריזמה. שתי העיניים יראו דמות אחת, חייבנו בעין אחת לצאת 15 פריזמות גם בלי הכיסוי => ברגע שנוריד את הפריזמה העין תתיישר. כשבודקים טרופיה זה מסובך יותר.

עד עכשיו דיברנו על מדידה במצב יציב – פוריה יציבה, טרופיה יציבה. מה קורה אם הטרופיה צצה פה ושם – intermittent? מה שנעשה במקרה זה – במידה ולמישהו יש intermittent esotropia ברור שאם אני עושה alternating cover test העין מתחת לכיסוי תטייל. אם העין כששתי העיניים פקוחות בכל זאת לפעמים העין בורחת – אז בוודאי אם אני נותן לה לברוח היא תברח, אפילו אם נדרוש שהיא לא תברח לפעמים היא כן בורחת, ואם נעשה את מבחן הכיסוי נראה תבנית דומה מאוד לאקסופוריה. אם אני עושה alternating cover test ואני רואה אקסופוריה אני יכול דרך הפעולה הזאת להרגיל את העין לחשוב שמותר לה לצאת. כשנעשה את זה מספר מסוים של פעמים ומורידים את הכיסוי – היא לא תחזור מיד כי לפעמים היא כן בורחת ופה הרגלנו אותה לחשוב שמותר לה לברוח אז היא תברח ואפילו בלי הכיסוי גרמנו לה להיות בחוץ כי הרגלתי אותו שזה בסדר דרך הפעולה הזאת. גילינו את הטרופיה ועכשיו אפשר למדוד אותה.

במצב של intermittent tropia כשהעין בחוץ אני יכול למדוד את זה. כשאני עושה alternating cover test העין תהיה בחוץ אבל הפעולה היא פעולה של פוריה וכשהיא בחוץ כששתי העיניים פקוחות היא סטייה של טרופיה. האם הן זהות שתי המדידות האלה? הן באותו כיוון – בוודאי. האם באותה מידה? זה מורכב מאוד. נמשיך הלאה.

המשך קריאה

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *