מרפאות-אופטומטריה-שעור1-ב

תולדות ותופעות – Case History:

כל דבר שהפציינט לא יודע ולא בטוח צריך לרשום לא ידוע ולא להשאיר ריק כי אם נשאיר ריק תחשוב שלא שאלנו. כל התשובות שאנו מקבלים נשארים בסודיות אצלנו והם לא יוצאים החוצה, לפעמים פציינטים מפחדים לספר אז אפשר להרגיע אותם.

פרטים אישיים:

  • טלפון אחד זה מספיק ולא חייב את שניהם.
  • גיל ותאריך לידה– יש בעיות שמצפים אצל מבוגרים. החל מגיל 40 בערך יש פרסביופיה, האם נסתבך עם משקפי קריאה או לא? גם כדי להבחין בין פציינטים בעלי אותו שם לפי הגיל. רוב הזמן שאלו מה מתאריך הלידה אבל לא כל הסטודנטים יודעים לעשות את החישוב לגיל. לעיתים אנשים משקרים על הגיל שלהם ולכן יכולים להיות אי התאמות בין 2 התשובות ואז תופסים אותם על שקר.
  • זכר/נקבה – חשוב בגלל שיש שמות שהם לשני המינים.
  • מקצוע ותחביבים – כדי לדעת מה הצרכים הויזואליים כמו מהנדסים, יהלומן, אנשי מחשבים. אצל פנסיונר רושמים מקצוע פנסיה, לרובם יש הרבה תחביבים. נותן פתח לאישיות של בן אדם, נגיד ומצאנו צילנדר של רבע דיופטר זה לא משמעותי לרוב האנשים אבל אם האדם עוסק בהנדסה ומקפיד על כל דבר אז נותנים לו ובדיוק בציר שהוא רוצה. למשורר, צייר רבע צילינדר לא משמעותי אפילו אם ניתן פלוס 3 ומינוס 3 לא יראו הבדל.

 

 

 

התלונה העיקרית:

הבדיקה הכי חשובה היא case history – לא רק שנבין את הבעיה של הפציינט, לפעמים נותנת פתרון לבעיה ולכן חשוב לכתוב צ’יף קומפליינט. רק מלהקשיב לפציינט אפשר להבין את הבעיה ואת הפתרון.

כותבים במשפט קצר למה הפציינט הגיע היום: בדיקה שגרתית וכו’.

סימפטומים:

  • נקודות floaters: נקודות שקופות, אפורות, צורת נחש, זבוב. זגוגית – עם הזמן היא פחות סמיכה ויותר נוזלית, חלקים ממנה מסתובבים ואז יש נקודות – כמו כדור בדולח עם פתיתי שלג שמסתובבים בויטריוס. הנקודות הן חלק מהזגוגית והן מסתובבות.
  • אם רואה גם נקודות וגם הבזקים יכול להיות סימן להפרדות הרשתית – זהו מקרה חירום רציני שאם לא מטפלים בו יכול להגיע לעיוורין תוך 48 שעות – Retinal Detachment. בדר”כ קורה רק בעין אחת, שולחים את הפציינט למיון. אם חווה זאת בשתי העיניים הסיכוי שזה הפרדות הרשתית הוא קטן.
  • דיווח רק על נקודות – עם הזמן רואים נקודות, אלו שינויים לא בעייתיים בזגוגית. כמעט לכולנו יש נקודות.
  • היפרדות זגוגית – Vitreous Detachment מהרשתית. הזגוגית מצטמצמת ומושכת את הרשתית, נוזלים נכנסים וגורמים לקרע/חור/הפרדות. קורה אצל 70% מבני ה-70. הפרדות זגוגית יכול להתפתח להיפרדות רשתית, כשמגיע למקולה זה רציני.
  • רק הבזקי אור – יכול להיות ממיגרנות. לעיתים לפני האבחון של מיגרנה עלולים לחשוב שמדובר בשבץ. אם יש רושמים יש כ5 שנים בעין ימין לדוגמא.
  • ראייה כפולה – ממש כשרואים כפול תמיד ולא כשקמים בבוקר או לפני שמרכיבים משקפיים. Diplopia – סימפטום נורולוגי שברוב הזמן מגיע מפזילה. למה יש פזילה? סכרת, גידול במוח. אם יש ראייה כפולה שואלים את השאלות הבאות:
  1. מתי התחיל?
  2. חד עיני או דו עיני? חד עיני הכוונה כאשר עין אחת סגורה ורואים כפול, monocular diplopia. נדיר אבל חד עיני יכול להיות כתוצאה מקרוטוקונוס – קרנית בולטת, או העדשה לא במקום הנכון, אישון אחרי טראומה או ניתוח ואז כאילו יש אישון שני.
  3. הוריזנטלי H, ורטיקלי V או אלכסוני? יעזור לדעת איזה שריר הוא בעייתי.
  4. אם מרכיב משקפיים, האם רואה כפול עם התיקון או ללא התיקון. אולי המשקפיים הן הבעיה.
  5. מתי זה קורה ביום? בבוקר, כשעייפים, כל היום.
  6. לפעמים מתבלבלים בין טשטוש לדיפלופיה ולכן יש לוודא שבאמת מתכוון לדיפלופיה ושהוא רואה 2 עצמים.
  • כאבי ראש – לחץ, גידול, משקפיים – מרשם לא נכון, מתבלבל ומרכיב משקפיים לקרוב כשצריך לרחוק. קושי בהתכנסות convergence inefficiency. אם יש כאבי ראש יש לשאול:
  1. ממתי? כמה זמן סובל מכך.
  2. מתי? בסוף היום אחרי כמה שעות עבודה מול מחשב, בבית הספר וכו’.
  3. משך? כמה זמן הכאב נמשך במשך היום. כמו מיגרנות שכל היום כואב או שלא כל כך.
  4. עוצמה? חזקים או חלשים.
  5. מיקום? בין העיניים – קשור לעיניים. מאחורי הראש בדר”כ פחות קשור לראייה.
  6. האם כאבי הראש מעוררים מתוך שינה? בתוך הראש, מדובר בגידול ולשלוח ישר למיון.
  • כאבי עיניים – אם יש שואלים את השאלות הבאות:
  1. מתי?
  2. איזו עין?
  3. עוצמה?
  • כל השאר הם סימני יובש או אלרגיה – גירוד, דמעות יתר, עיניים יבשות וכו’. בחורף העיניים דומעות בגלל היובש, המוח מפעיל יותר דמעות.
  • עוד: עפעף קופץ, תופעה נורמלית אבל אם הפציינט כבר אומר אז רושמים.
  • היסטוריה אוקולרית:
  • תאריך בדיקת עיניים אחרונה – לדעת אם המצב הרפואי מעודכן.
  • משקפיים – איזה סוג, לרחוק, לקריאה, נהיגה, עבודה מול מחשב, בי פוקל או מולטי פוקל וכו’. לא לרשום מספר מרשם כי לא תמיד הפציינט יודע ויכול להטעות.
  • עדשות מגע – קשות, רכות, קשות נושמות. אם הן רכות יש יומיות, חודשיות, קבועות, דו שבועיות וכו’. לשאול איך מנקים ובאיזו תמיסה משתמשים, לראות שהם משתמשים בהם נכון. לפעמים לא ידעו מה התמיסה בדיוק אבל ידעו שהבקבוק ירוק וזה יראה לנו שהם מנקים. האם הולכים לישון עם העדשות? אפילו אלה שמותר לישון איתם, רוצים לדעת מה הם עושים עם העדשות ואם הם משתמשים נכון. אז שואלים: איזה סוג? איך מטפלים בהם? האם הם מרוצים?
  • לייזר – לייסיק. באיזו עין ומתי? יכול להיות שלא יראה טוב לרחוק 5 שנים לאחר הניתוח.
  • פזילה, סטרביזמס – באיזו עין, אם היה כשהיו ילדים. אם לא יודעים רושמים: לא יודע פרטים.
  • עין עצלה – אמבליופיה.
  • ניתוח
  • רטיה
  • תרגילי עיניים
  • דלקת
  • טראומה
  • קטרקט – עדשה תוך עינית עכורה.
  • גלאוקומה – לחץ תוך עיני.

 

היסטוריה רפואית:

  • רופא משפחה – נותן הרגשה אם הפציינט מטפל בעצמו ומודע לבעיות הרפואיות שלו.
  • סכרת – מאיזה גיל, כמה שנים? לאחר 20 שנה בדרך כלל נוצר סכרת בעיניים, אם התגלה לפני שנה בדרך כלל לא שולחים לרופא עיניים לבדיקת סכרת בעיניים כי הסיכון נמוך מאוד. ככל שהסכרת קיימת הרבה זמן, הסיכויים לסיבוכים גבוהים יותר. אם קרוב ל-20 שנה מרחיבים אישונים ובודקים.
  • תרופות – עלולות לגרום לתופעות לוואי שישפיעו על רפרקציה או על העיניים. כמה ביום, מינון כמו 10mg, ואם באמת לוקחים אותם – לראות אם מקשיב להוראות הרופא. תרופות יכולות לגרום לטשטוש, קטרקט, שינויים בצבע.
  • בעיות לב – זרימת דם לא טובה יכולה להשפיע על העיניים. שואלים כמה זמן.
  • בלוטת התריס – עיניים בולטות, יכול לגרום לראייה כפולה אם היא לא מאוזנת.
  • כולסטרול גבוה – סתימה בכלי דם ברשתית. שואלים כמה זמן.
  • מעשן – יובש בעיניים, אודם בעיניים, כלי דם נסתמים, שבץ בעין, קטרקט בגיל מוקדם יותר, ניוון מקולרי. לשאול כמה שנים.
  • טיפות עיניים – אנשים לא מקשרים בין טיפות לתרופות.
  • רגישות לתרופות או אלרגיות – כאשר בודקים לחץ תוך עיני או מרחיבים אישונים חשוב לדעת שאין אלרגיה לחומרים שיש בטיפות.
  • עוד – אם יש משהו נוסף שלא שאלנו.

היסטוריה משפחתית:

  • גלאוקומה – גנטית, יש תרופות אבל חשוכת מרפא, גורמת לעיוורון.
  • קטרקט – לא שואלים בהיסטוריה משפחתית כי זה לא גנטי, שינוי שבא עם הגיל. אין טעם לשאול האם יש מישהו במשפחה עם קטרקט כי די ברור שיש. אם הקטרקט הגיע בגיל מוקדם כמו 30 אז זה מעניין אותנו ורושמים.
  • מיגרנות – תורשתי.
  • סכרת, בעיות לב, לחץ דם גבוה.
  • בסוף צריך לשאול אם יש עוד משהו בהיסטוריה משפחתית.

 

אין לדבר בשפה מקצועית מדי, הפציינט לא יודע מה זה סטרביזמוס וכו’, יש לשאול במילים פשוטות שיוכל להבין.

לא להבטיח לפתור את כל הבעיות שלו אבל לתת תחושת בטחון ותקווה. יתכן שנוכל להפנות את הפציינט למרפאת מומחים כמו לראייה ירודה וכו’.

לא לסמוך על הזיכרון, יש לרשום הכל בדף. לרשום בקיצור ולא במילים שלמות. לא להשמיץ עמיתים למקצוע.

עד סוף הסמסטר יש ללמוד בעל פה את הcase history.

Be Sociable, Share!

    המשך קריאה

    כתיבת תגובה

    האימייל לא יוצג באתר.

    Why ask?